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加强社区医生对慢性肾脏病患者的个体化生活指导

关键词慢性肾脏病营养治疗饮食治疗运动

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.321

慢性肾脏病(ckd)的饮食与营养

医生首先根据肾功能损害和肾小球滤过率下降(gfr)程度来评价

ckd病人的肾功能水平。通常以血肌酐(scr)为基础推测gfr的计算

方程,作为ckd分期标准:cockcroft-gault方程ccr(ml/

分)=[(140-年龄)×体重×(0.85女性)]/(72×scr)。gfr≥90ml/

分为ckd1期,gfr60～89ml/分为ckd2期,gfr30～59ml/分为ckd

3期,gfr15～29ml/分为ckd4期,gfr15ml/分为ckd5期。根据

ckd的不同分期,调整病人的饮食及生活习惯。

建议ckd病人每天热量摄入为30～35kcal/kg。如果热量摄入不

足,会消耗身体脂肪甚至肌肉组织,导致营养不良。摄入过多会导致

肥胖、血脂增高等。由于提倡ckd病人限制饮食蛋白质,为避免摄

入热量不足的情况,需要吃其他含热量高而蛋白质少的食物来代

替。建议ckd患者利用富含碳水化合物的食物来补充饮食热量,如

藕粉、杏仁霜、小麦淀粉等。这些食物几乎不含植物蛋白质,但含

热量很高。也可以适当增加富含单不饱和脂肪酸的植物油,对于糖

尿病人不会引起血糖增高,有利于降低血脂。

全国肾脏病专家共识认为,在保证足够热量供应前提下,对ckd病

人实施低蛋白饮食加复方α-酮酸制剂治疗有如下益处:①减少尿

毒素产生,减轻氮质血症,改善代谢性酸中毒;②促进蛋白质合成,

减少降解,改善蛋白质代谢;③减轻胰岛素抵抗,改善糖代谢;④提

高脂酶活性,改善脂代谢;⑤降低高血磷,改善低血钙,减轻继发性

甲状旁腺功能亢进;⑥减少蛋白尿排泄,延缓慢性肾脏病进展[1]。

共识推荐ckd1、2期,推荐蛋白质摄入量为0.8g/(kg日);ckd3期

起开始低蛋白饮食,推荐蛋白质摄入量为0.6g/(kg日),并可补充复

方α-酮酸制剂0.1g/(kg日);gfr重度下降25ml/(分1.73m),病

人对更严格蛋白限制能够耐受,则蛋白入量可减至0.4g/(kg日),并

补充复方α-酮酸制剂0.2g/(kg日);维持性血液透析患者推荐蛋白

质量为1.2g/(kg日),当合并高分解状态的急性疾病时,蛋白摄入增

加至1.3g/(kg日);维持性腹膜透析患者推荐蛋白入量为1.2～

1.3g/(kg日),同时补充复方α-酮酸制剂。

需要提醒的是,在实施低蛋白饮食时,热量摄入需维持30～

35kcal/(kg日);体重均指标准体重(kg)=身高(cm)-105;50%饮食蛋

白应为高生物价蛋白(鸡蛋、奶、动物肉类、鱼、大豆类);同时补

充足量的维生素、叶酸及铁。ckd病人易发生营养不良,尤其是对病

人实施低蛋白饮食治疗后,故社区医生每2～3个月需监测病人的营

养状况。

ckd病人保持理想体重也是非常重要的。嘱病人清晨起床空腹,

排空大小便,穿很少的衣服称体重。如果2周内体重没变化,说明饮

食热量和消耗基本相同;如果体重缓慢下降,可能存在营养不良,需

加强营养;如果体重缓慢增加,出现超重,应适当控制饮食,增加活

动量;如果体重迅速增加,伴气短、血压增高,要警惕体内水过多,需

由医生指导治疗。

慢性肾脏病(ckd)的运动指导

大量研究表明,适度运动可以保护ckd患者肾功能,减轻肥胖,改

善糖、脂质及钙磷代谢,降低血压及心血管疾病的风险,减轻症状及

抑郁状态,提高体能及生活质量。但是,高强度运动可致肾血浆流量

(rpf)、肾小球滤过率减少,导致肾功能恶化。另一方面,肾病早期

或微量白蛋白尿期,剧烈运动产生的乳酸和丙酮酸大大增加了肾小

管负荷,破坏了小管腔的离子平衡,导致肾小管对白蛋白和β2微球

蛋白等小分子蛋白质的重吸收障碍。

因此,ckd病人不宜做剧烈运动,应由社区医生制定出个体化的运

动处方。johansen推荐有运动能力的ckd患者的运动强度均宜从低

等至中等,且时间10～20分,每周≥3次,方式应以步行和踏车为主,

并根据耐受能力逐步提高运动量。血液透析患者可在透析间期运动,

腹膜透析患者在腹中无透析液时运动最舒适,但是低强度运动宜从

腹中有透析液时开始尝试,既节约时间又不干扰治疗;宜适当进行

肌力训练。同时应掌握