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胶原酶治疗腰椎间盘突出症术后复发1例及文献再复习

患者，张某，男，48岁，2014年11月12日因腰痛并左臀、小腿外缘间歇性麻疼1年入院，

行走及卧床翻身困难，入夜尤甚，伴间歇性跛行，无发热、尿频、尿急、尿痛等症，曾于外

院先后行射频热凝术及小针刀松解术无效，一日3次自备双氯芬酸钠栓可减轻。既往有腰痛

反复发作10余年，5年前行外科开窗减压术（L3、L4全椎板切除，L5半椎板切除），后因

劳累复发，行经皮穿刺椎间盘髓核切吸术治疗有效。入院查体及生命体征正常。专科检查：

腰椎生理曲度变直，中下段椎体叩击痛（+），左侧椎旁压痛可向左下肢放射，仰卧挺腹试

验（+），直腿抬高左侧（+）40°，左侧膝腱反射减弱，肌力肌张力减弱，肌肉较右下肢明

显萎缩。入院前腰椎CT示：L4L5半椎板术后缺损。L3/4，L4/5，L5/S1椎间盘左旁中央型突

出，压迫硬膜囊及左侧隐窝。入院后查血、尿常规，血沉，血糖，肝肾功能皆（-）。13日

行L4/5硬膜外置管，2%利多卡因3ml麻药试验后胶原酶溶盘术治疗一次，并保留置管。患

者病床俯卧8小时，并卧床一周，腰腿疼痛缓解不理想，连续7天硬膜外滴注消炎镇痛液，

一日1次，双氯芬酸钠栓减为一日1次，每次25mg。应患者要求办理出院。2015年1月5

日患者因晨起下蹲咳嗽时腰腿麻痛突然加重剧，持续发作，口服及肛塞抗炎镇痛药物均不能

缓解，再次入院。发病部位未变，行走不能，翻身困难，直腿抬高及仰卧挺腹试验不能完成，

左下肢肌力明显减弱，胫骨前肌明显萎缩，左跟腱反射消失。急行硬膜外神经阻滞并保留置

管，患者疼痛暂时缓解，口服曲马多无效。次日再行硬膜外推注胶原酶1200U配0.9%氯化钠

4ml，患者侧卧位8小时，卧床1周。1月7日，腰痛消失，左臀部麻痛显著缓解，小腿外缘

及大拇趾麻木如前，未服药物。1月9日，腰部及左臀部疼痛消失。查体：左小腿前外缘感

觉减退，胫骨前肌肌张力明显减退，踝关节背伸不能。考虑“腓总神经麻痹”，行针刺，理疗，

口服甲钴胺片并静滴恩再适针，感觉和运动功能逐步恢复。两周后，腰腿疼痛无复发，下肢

活动明显改善。好转出院。

讨论

手术治疗腰椎间盘突出症有开放手术、介入和微创手术三种。其适应证为：症状重，影响生

活和工作，严格保守治疗6～8周无效；有广泛肌肉瘫痪感觉减退以及马尾神经损害者，有

完全或部份截瘫者；伴有严重间隙性跛行，有椎管狭窄者；合并腰椎峡部不连及脊椎滑脱者

[1]。传统的腰椎间盘摘除手术方式选择有经后路椎板间开窗，半椎板切除，全椎板切除，髓

核摘除，经前路髓核摘除，髓核摘除合并椎间融合术等。椎板间开窗法通过切除黄韧带，经

椎板间隙显露和切除突出的椎间盘。半椎板切除术适用于椎间盘突出合并明显退行性变，可

直接切除髓核，长期临床随访发现易致腰椎不稳。全椎板切除术是对同一间隙双侧突出，易

致腰椎不稳，或形成不规则新生骨，并与硬膜囊或神经根粘连，造成继发型椎管狭窄，使术

后临床症状恶化，远期疗效差。椎间融合术可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，解除神经压迫

症状，增加受累节段的稳定性。经前路髓核摘除术有经腹膜和经腹膜外两种术式，不会引起

粘连和压迫神经根等并发症，适用于治疗腰椎体肿瘤及腰椎滑脱等。按照时间不同术后并发

症分为早期和中远期两类[2]。早期并发症指发生于术后1个月内，主要有马尾及神经根损伤、

硬脊膜撕裂及脑脊液漏、血管和内脏损伤、椎管内血肿形成、椎间盘炎、感染性蛛网膜炎、

下肢静脉血栓等；中远期并发症指发生于术后1个月以上，主要有神经根粘连、椎间盘再突

出、腰椎不稳、继发性椎管狭窄等。其中最多见的是神经根粘连，几乎所有椎间盘突出症手

术后的患者都有不同程度的硬膜外瘢痕形成，但引起症状而再次就诊者较少。调查发现术后

再次以神经根粘连、椎管狭窄而入院的患者约为1.4%[3]。主要预防措施是：尽量减少椎板的

破坏，术中止血彻底，切口置负压引流减少瘀血，术后早期双下肢直腿抬高锻炼。如何防止

椎板切除术后硬膜、神经根周围粘连仍是急待解决的难题。

胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症在临床已得到推广，其化学本质是将一种有催化作用的高度

特异性生物催化剂，即能作用于胶原组织螺旋结构的酶，在生理pH值及温度条件下水解天

然胶原纤维[4]。人体内源性胶原酶与胶原分子在细胞内共同合成，以酶原的方式处于潜伏状

态。当椎间盘内环境改变或受到机械作用时，椎间盘纤维细胞崩解，酶激活物进入基质激活

处于酶原状态的胶原酶，使其具有生物活性，胶原纤维出现降解。降解的结果引起椎间盘本

身出现自溶，使