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结直肠癌肝转移转化治疗的研究进展

系统治疗

（一）系统化疗

传统一线化疗方案在较大型研究中的低转化率推动了强力三药联合

化疗方案FOLFOXIRI（氟尿嘧啶+奥沙利铂+伊立替康）的研究。三期

RCT研究GONO表明，相比FOLFIRI方案，FOLFOXIRI方案能显著提

高单纯肝转移（liver-limiteddisease，LLD）患者的R转化切除率（36%

0

P

比12%，=0.017），同时延长中位生存期（23.4个月比16.7个月，

P=0.03）；不过，这种强化疗法带来了更多的2~3级周围神经病（19%

比0）以及3~4级中性粒细胞减少（50%比28%）。相比经典双药化疗

或序贯多药应用方案，同时联用3种化疗药能够增加CRLM患者的转化

切除率，改善患者预后，但由于其增加的毒副作用，三药化疗的适用人

群需要经过严格选择。

（二）系统化疗联合靶向治疗

西妥昔单抗与贝伐珠单抗：

比较西妥昔单抗和贝伐珠单抗的头对头试验正在逐渐引起重视。一

项单中心三臂RCT研究结果显示，在KRAS野生型的初始不可切除

CRLM患者中，相比双药化疗或贝伐珠+化疗方案，西妥昔+化疗方案能

够获得数字上更高的转化切除率（三组切除率分别为43.3%、30.7%和

P

51.4%；西妥昔单抗比贝伐珠单抗：HR=0.42，=0.07）；三期RCT

CALGB/SWOG80405结果也表明，接受西妥昔单抗+化疗（FOLFOX

或FOLFIRI）治疗比接受贝伐珠单抗+化疗方案的患者更易实现成功的转

化切除（18.2%比13.4%）。然而，三期RCT研究FIRE-3未显示西妥

昔单抗+FOLFIRI组相比贝伐珠单抗+FOLFIRI组有转化切除率的优势

（11.6%比11.0%）。

除了切除率的差异以外，一项针对RAS野生型初始不可切除CRLM

患者的三期头对头RCT研究提示，相比贝伐珠单抗治疗，接受西妥昔单

抗治疗的患者能够获得更高的ORR，这与既往研究中发现的更高的

ORR意味着更高的转化切除率互相印证。与ORR相似的，早期肿瘤退

缩（earlytumorshrinkage，ETS）和肿瘤缓解深度（depthofresponse，

DpR）也能够通过反映肿瘤对于药物的应答程度进而预测转化切除率，

甚至是比ORR更有效的参数。

综合以上证据，笔者认为，为获得更大的转化切除机会，对于原发

肿瘤位于左半结肠的RAS野生型初始不可切除CRLM患者，在基础化

疗方案上叠加抗EGFR单抗治疗应当是获益更多的优先选择；对于原发

肿瘤位于右半结肠，或者伴有RAS突变的CRLM患者，应首选化疗与

抗VEGF单抗的联用。基础化疗方案的选择方面，FOLFOXIRI三药化疗

方案及其与西妥昔单抗的联用非常有希望进一步提高RAS野生型CRLM

患者的转化切除率。对于经选择的耐受性较好的患者，可优先考虑

FOLFOXIRI三药治疗，否则应选用毒副作用较小的FOLFOX或FOLFIRI

方案。

免疫检查点抑制剂

在MSI-H/dMMR的mCRC患者中，虽然ICI的应用得到了越来越

多临床试验证据支持，但其仍需针对精准定位人群开展更多临床研究以

进一步探索。

三、局部治疗

笔者认为，HAI、TACE和SIRT在