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中国人民财产保险股份有限公司保险条款

中国人民财产保险股份有限公司

个人社保补充医疗保险条款（B款）

注册号：C00000232512020102200031

1总则

1.1合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及经投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其它书面协议（包括但不限于健康问卷、声明、批单）组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

1.2投保人

具有完全民事行为能力的被保险人本人，或在本保险合同订立时对被保险人有保险利益的其他自然人或团体可作为本保险合同的投保人。另有约定的按约定内容执行。

1.3被保险人

除另有约定外，各类社会基本医疗保险（见释义）的参保人可作为被保险人。

1.4受益人

除另有约定外，本保险合同保险金的受益人为被保险人本人。

2保障内容

2.1保险责任

在保险期间内，被保险人在本保险合同约定的等待期（见释义）后经指定医疗机构（见释义）诊断并接受住院或其他保险合同约定的治疗、检查，对于该被保险人因此支出的必需且合理（见释义）的、符合当地社会基本医疗保险范围内的医疗费用，保险人按照2.1.1的约定给付保险金。

2.1.1保险金的计算

（1）对于上述被保险人支付的必需且合理、符合当地社会基本医疗保险范围内的医疗费用（在以下公式中简称“必需且合理的目录内医疗费用”），保险人按照以下公式计算保险金：

①若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不包含社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助已补偿金额）超过免赔额的，保险金计算公式为：

保险金?=〔必需且合理的目录内医疗费用?-?社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助等已补偿金额-任何第三方（包括任何商业医疗保险）已补偿金额〕×给付比例

②若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不包含社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助已补偿金额）不超过免赔额的，保险金计算公式为：

保险金=〔必需且合理的目录内医疗费用?-?社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助等已补偿金额-?免赔额〕×给付比例

（2）上述免赔额、给付比例等，由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明；若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据另行约定的给付比例计算保险金，该给付比例由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明。

（3）对于上述“保险合同约定的治疗、检查”，投保人、保险人可以进行约定并将约定的内容在保险合同中予以载明。

（4）对于上述“被保险人支出的必需且合理的、符合当地社会基本医疗保险范围内的医疗费用”，投保人、保险人可以约定医疗费用的范围、项目等，并将约定的内容在保险合同中予以载明。

（5）被保险人不论一次或多次接受治疗，本保险人均按上述约定给付保险金；但在任何情况下保险人累计支付的保险金金额以保险单载明的保险金额为限，当保险人累计支付的保险金金额达到保险单载明的保险金额时，本保险合同终止。

（6）除另有约定外，保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任自保险期间届满之时终止。

（7）本保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助和任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余部分医疗费用，按照本保险合同的约定承担给付保险金的责任。

2.2责任免除

2.2.1因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（3）被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（4）被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

（5）被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在此限；

（6）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（7）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击；

（8）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（9）被保险人接受美容手术、矫形手术、变性手术或非因意外伤害而进行的整形手术；

（10）被保险人在本保险合同等待期前罹患保险合同约定的特定既往症（见释义）及保险合同中特别约定的疾病或情形；

（11）被保险人接受各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定；

（12）工伤（见释义）、医疗事故（见释义）；

（13）其他当地基本医疗保险规定不予支付的医疗费用。

2.2.2被