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报告编号:
曳引式电梯
安装改造重大维修自检报告
使用单位：
设备地址：
施工单位：
联系人:
联系电话：
设备名称：
型号：
产品编号：
施工类别：£安装□改造□大修
自检日期：
注意事项
1、本报告适用于曳引驱动电梯安装、改造以及重大修理的施工自检。
2、本报告的检验项目依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG
T7001-2009）中的监督检验项目编制，如需增加其他检验项目可另列附页。
3、本报告可计算机打印输出，不得修改；或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，如有
修改，修改处应有原自检人员签名及注明期。
4、检验结果填写“符合”或填写实测数据，对于不适用的项目填写“无此项”或以“—”
表示；检验结论填写“合格”、“无此项”或以“—”表示。
5、对于改造和重大修理的曳引驱动电梯，除对改造和重大修理涉及的项目进行监督检验之
外，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
6、本报告无自检人员、审核人员签字确认，无加盖施工单位和制造单位公章或者检验专用
章无效。
7、本报告无使用单位安全管理人员签字确认，无加盖使用单位公章无效（有单位公章必须
加盖单位公章，无单位公章使用权者应签字确认）。
8、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
9、本报告一式三份，由检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
第1页共9页
曳引式驱动电梯安装改造重大维修自检报告
设备名称建筑物或小区名称
使用单位
联系人联系电话
设备使用地点
安全管理人员制造期
制造单位
维护保养单位单位内编号
安装（改造、大修）
曳引比
期
型号产品编号
设备额定载重量Kg人额定速度m/s
技术
参数层站数层站门制方式
检验
万用表、绝缘表、电流钳表、温湿度计、卷尺、直尺、秒表、塞尺等
仪器
检验《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001－2009）
依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001－2009）第1号修改单
检验□合格□不合格
结论
备注
施工现场已具备检验条件，可进行整机检验。
使用单位（盖章）
安全管理人员：年月
经确认，所检项目及其结果均符合电梯技术规范及电梯设计文件的要求。
制造单位（盖章）
年月
本单位已经按照电梯相关安技术规范和标准的要求进行了自行检查，结果全部符合要求。本
单位对施工质量以及提供相关文件、资料的真实性
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