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医疗健康服务集团医保基金监督管理方案

为了落实县域紧密型医共体医保基金打包拨付工作，切实加强对医共体内成员单位医保政策落实情况的监督和管理，规范医保服务行为，维护参保病人的合法权益，确保医保工作的持续健康运行。根据《**市委办公室、**市人民政府办公室关于印发**市高质量推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施意见的通知》《市委办公室、市人民政府办公室关于印发市高质量推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施意见的通知》《市紧密型县域医共体医保基金打包拨付实施方案（试行）》《2022年市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构预付总额实施方案》文件精神，结合集团实际制定集团内医保基金监督管理方案。

一、组织健全

第二医疗健康服务集团医保基金监管领导小组由总医院院长和成员单位院长组成，副组长由总医院副院长和各成员单位分管医保业务副院长组成，成员由总医院各职能部门和成员单位医保负责人组成。

组长：

副组长：

成员：张。

二、开立医保基金专户

市第二医疗健康服务集团设立医保基金专用账户，主要用于存放医保基金的预拨款、支付各定点医疗机构的城乡居民基本医疗补偿款，支付县域外非即时结报医疗补偿款。各城乡居民定点医疗机构提供一个账户在集团备案，便于资金拨付使用。

三、医保资金拨付

根据《市紧密型县域医共体医保基金打包拨付实施方案（试行）》，全面推行总额预算管理，合理编制总额预算，实行年初预算、季度预付、年终清算。市第二医疗健康服务集团收到医保基金预拨款时，按照我市近两年医保基金总额预算金额向各医疗机构合理编制总额预算和预付。以后每月按实际补偿金额扣除不合理违规拒付金额后予以拨付（具体办法参见市第二医疗健康服务集团城乡居民基本医疗保险费总额调整实施方案）。

四、医保管理部工作职责和管理措施

1、认真贯彻执行各级医保管理部门制定的各种政策、法规、制度和标准。及时掌握国家、本省及市、县基本医疗保险有关政策的调整，制订和培训本辖区的医保具体操作程序和规定；制定或会同有关科室制定本辖区医保管理配套政策。

2、对辖区内各临床科室的医保服务行为和政策执行情况进行监督、检查和考核，并依照相关规定对违规行为进行处理。

3、不定期到辖区内各成员单位督导检查医保工作，对存在的问题进行总结，对连续出现同样问题仍然不改的科室在辖区内进行通报。

4、及时对各级医保经办机构和相关专家组对辖区内进行的各项检查和考评结果进行分析，并督促相关科室进行问题整改。

5、会同各级医保经办机构协调处理医保工作的相关事宜。

6、每月医保管理部人员按照各自监管分工，将本月抽取审核病例汇总至审核专家处，审核专家进行集中审核或由医保管理部人员完成。20日前医保管理部组员将反馈表和汇总表完成监督反馈汇总。由医保管理部负责人按医保基金监督反馈违规拒付汇总表上报财务科完成本月医保基金使用管理。医保管理部按季度召开各成员单位医保负责人工作会，通报存在问题，落实各项整改情况，按季度完成医保管理部总结。

7、每月各组采取不定期，抽查的方式对成员单位进行现场督导。

8、每月5日前各单位向医保管理部报具结算申请单、报补结算汇总单等相关医保结算票据。

9、自愿按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，以及《**市人民政府关于印发**市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹暂行办法的通知》(**政办〔2016〕131号）、《**市医疗保障局关于印发**市基本医疗保险保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法》(**医保〔2020〕46号）、《**市公立医疗机构医疗服务价格调整方案》（总版）、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2020年）、《市医疗保障局关于印发市基本医疗保险门诊重症慢性管理暂行办法的通知》([2021]50)、《市门诊重症慢性病用药目录及诊疗项目》(2021版）等相关规定为监督管理依据。

10、监督督导反馈内容包括但不仅限于已出院病例、运行病例、冒名顶替、挂床住院、降低住院标准、不合理用药、超限制用药、串换项目收费、自立项目收费、多收费、乱收费、门诊慢性病超目录用药、大处方等

六、处罚措施

1、市第二医疗集团总医院医保管理部对各城乡医保定点医疗机构实行每月病历审核、现场检查、信息化平台监督等。

2、查阅、复制有关医学文书、票据、清单、会计凭证、会计账簿、会计报表以及其他有关资料；对可能被转移、隐匿或者灭失的资料依法予以封存；资料封存期间，被检查单位或个人不得增减、涂改、销毁或者转移。

3、认真落实首诊医师负责制，核对参保病人身份，杜绝冒名顶替。各成员单位医保科做好监管工作，经集团本部医保管理部查实冒名顶替者给予经治医生罚款1000元，停薪停处方权1月，情节严重者触发法律的交由公安机关依法处理。

4、外伤和后续治疗病人完整清晰填写入院记录、意外伤害调查表、第三方责任承诺书，属