非计划再次手术管理制度与流程.doc

关于印发《XX医院

非计划再次手术管理制度》的通知

各科室（部门）：

为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对“非计划再次手术”的管理，严格控制非计划再次手术的发生率，根据二级综合医院评审评价标准，制定《禹州市中心医院“非计划再次手术”管理制度》，现印发给你们，请遵照执行。

二〇二一年一月十二日

非计划再次手术管理制度

为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价严格控制非计划再次手术的发生率，根据二级综合医院评审评价标准，制定我院非计划再次手术管理制度。

一、重返手术室再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术由医务科、质控科、护理部协作管理，医务科负责再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。

三、手术科室必须严格执行手术分级管理制度，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。

四、患者因各种原因需进行非计划再次手术，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的非计划再次手术专项管理登记本。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由管床医师进行记录。

五、重返手术室再次手术专项管理登记本记录的内容主要包下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析、再次手术后情况。

六、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不到位而出现的纠纷。

七、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室负责人或指定负责人签字确认；急诊手术术前电话报告医务科，术后24小时内以书面形式再次报告医务处。

八、手术科室每月对本科室的非计划再次手术进行一次讨论分析，记录在科室《医疗质量管理与持续改进记录本》上。医务科对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》进行监测，每季度进行分析，查找原因，总结经验，汲取教训，提出整改措施并督促落实。

九、对因科室、病区工作人员过错和差错造成非计划再次手术的，责令科室限期整改，并将整改报告上交医务科。

十、对非计划再次手术瞒报的科室，医院将严肃处理，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担，并在院内通报。

十一、非计划再次手术指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性非计划再次手术者，将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院学术委员会讨论决定予降级处理。

XX医院

2020年1月12日

XX医院非计划再次手术报告表

患者

性别

年龄

科别

住院号

入院时间

入院诊断

首次手术时间

再次手术时间

首次手术情况

首次术后情况

再次手术原因

分析

再次手术后情况

上级医师签名：主管（经治）医师签名：

此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科