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编号：
《动物诊疗许可证》申请表
申请单位（盖章）：
填表日期：年月日
.下载可编辑.
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江苏省农业委员会印制
填表注意事项
1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹
工整、清晰；
2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请
表右上角编号“”为受理机关的受理顺序号；
3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一
使用A4纸复印件；
4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人
员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选
址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。
5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理
部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门
办理。
6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“√”。
.下载可编辑.
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7、技术人员中的兽医人员资格证书编号“”应分别注明执业
兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。
.下载可编辑.
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动物诊疗许可证申请表
地址
机构名称
电话邮政编码
法人代表身份证号码
机构类型□动物医院√动物诊所（门诊部）
经营范围√动物诊疗□动物经营□宠物配种□宠物用品经营□宠物美容
兽医人员执业注册或
姓名性别年龄学历所学专业
资格证书编号助理备案号
技
术
人
员
申一、诊疗场所面积（附权属证明或租赁合同）
报
单二、周边环境(距离畜禽养殖场所、屠宰加工场所、动物交易场所应不少于200
位米，需区位图并注明距离)：
条
件三、布局情况（诊疗室、手术室、药房等及场所出入口标注清楚，需附平面
情图）：
况
及四、诊疗设施（包括诊疗器械、手术器械、化验仪器、检查器械、消毒器械等，
附需附近器械清单）：
件
五、制度情况（制度清单并附制度文本）
.下载可编辑.
......
审核情况及结果
检查
验收
报告
检查人员签字：
检查组组长签章年月日
《江苏省动物诊疗机构行政许可现场检查表》应作为检查验收报告的附件材料。
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