附件1-电子印章和数字证书申请表).docx

电子印章及数字证书申请表

申请业务类型

数字证书业务

?初次申请FORMCHECKBOX到期续证FORMCHECKBOX遗失补领FORMCHECKBOX证书注销

电子印章业务

?初次申请FORMCHECKBOX到期续章FORMCHECKBOX遗失补领FORMCHECKBOX印章注销

用章方式

?自动用章（用章系统）FORMCHECKBOX手动用章（USBKey）

说明：

1.用章方式至少勾选一项。自动用章为系统盖章，不会下发手持USBKey。手动用章需单位授权人手持USBKey操作签章。

申请人信息

单位名称

用章部门名称

地区编码

通信地址

单位类型

FORMCHECKBOX机关FORMCHECKBOX事业单位FORMCHECKBOX社会团体FORMCHECKBOX其它：

法人姓名

法人身份证号

统一社会信用代码

经办人姓名

手机号码

经办人身份证号

经办人办公电话

电子邮件

本单位授权____________为电子印章业务经办人，办理数字证书及电子印章申请事宜。

授权日期：年月日

经办人签字（加盖单位公章）：

申请日期：年月日

申请人声明：

本人（经办人）已认真阅读并同意遵守《电子认证服务协议》中的各项规定。所提交的材料是真实、无误、合法，本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。

经办人身份证反面复印件粘贴区

经办人身份证反面

复印件粘贴区

经办人身份证正面

复印件粘贴区

用章证照信息

证照名称

产生证照事项名称

出生医学证明

出生医学证明办理

……

此表格由单位根据实际情况扩充

说明：

1.请填写该印章签发的所有证照名称及产生证照的行政权力事项名称。证照名称以《全省证照目录清单》名称为准，事项名称以省政务服务事项管理系统中事项名称为准；

2.省级主管部门如果提供全省电子证照数据，必须提供下级颁证单位的印模信息并填写本表；

3.《全省证照目录清单》详见湖北政务资源信息共享平台（）

印章信息

印章全名

湖北省出生医学证明专用章横线下方行政区划+下弧线机构名

印章规格

长：32毫米宽：32毫米

印章类型

囗公章?业务章囗法定代表人章囗部门章

说明：

1.实物印章模板（空白处加盖4次）

2.印章采集蘸足够印泥用力加盖印章，确保印章图形清晰、完整、无形变

证件复印件粘贴区

单位

单位社会信用代码证复印件粘贴区

请如实完整填写本表，并将以下证明材料提交湖北省大数据中心201室受理审核：

在证件粘贴区粘贴申请经办人有效身份证正反复印件和单位社会信用代码证复印件1份（加盖公章）；

所有信息项须确保信息真实、可信、完整，信息项请使用电脑进行输入再打印，单位授权和经办人签字加公章；

申请的电子印章及数字证书默认有效期为1年；

每一枚印章对应一个数字证书，需单独填写一份申请表；

需完整准确填写单位名称、统一社会信用代码等信息，据此颁发电子印章及数字证书（机关单位名称以统一社会信用代码证书名称、事业单位名称以事业单位法人证书上的名称为准）；

单位地区编码遵循国家统计局：/tjsj/tjbz/tjyqhdmhcxhfdm/网站上公示的必威体育精装版编码填写（乡（镇）、村12位编码；

本表一式二份，均需盖章原件。