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脊柱内镜全可视技术－腰椎侧路篇（PPT）

脊柱内镜全可视技术的入门篇介绍。

文字是对图片的补充。

如有不当，敬请联系。

各位老师好，今天和大家汇报的题目是《脊柱内镜全可视技术治疗腰椎疾病》，主要是介绍腰椎侧后方经椎间孔入路的内镜技术，可以用于经椎间孔入路的单纯腰椎间盘摘除术，腰椎管狭窄的270度减压，以及镜下融合等微创手术。我是椎间盘中心的贺毅医生，本课件是在周红刚主任、马海军主任的指导下完成。

我是2016年开始接触椎间孔镜的，和大多数医生一样，学习过程中经常的和老师们讨论YESS技术、THESS技术、还有国内的BEIS技术、简氏技术，比较它们之间的区别，讨论怎样才能快速的掌握椎间孔镜技术。

通过一段时间的学习、接触，知道了“in－out”技术、“out－in”技术。我们医院常用的THESS技术，包括当时比较火的ULESS技术，都是在盲视下（C臂引导下）先处理上关节突的骨质，然后再进入盘内处理，这种术式需要较长的学习曲线，以及良好的手感培养。而“in－out”技术，相对来说穿刺、置管简单，在盘内处理合适后，需要后退镜子，再来处理上关节突的骨质，来完成黄韧带及神经根的显露，这种术式需要高值耗材，比如说镜下动力：磨钻、超声骨刀、钬激光，限制了椎间孔镜技术的开展。

常规理念中，椎间孔镜就是介入技术，你看我们经常用到的词语：靶点穿刺、精准穿刺、关节突成形、椎间盘摘除等等，感觉这种技术非常的高大上，要求也特别高，外科医生不好掌握。

如果椎间孔镜技术，不单单局限在摘除椎间盘，而是能够术中根据需要来处理受压的神经，让神经有一个良好的减压，同时术后患者的效果良好，这样的技术才能被做开放手术的医生们接受。

PPT中的视频1

视频中看到一个责任间隙的减压情况，当然并不是所有的患者都需要如此彻底的减压。

如果不是单纯的摘除椎间盘，而是以神经为中心，进行良好的神经周围减压，这就是外科手术的理念。2015－2016年的ULESS技术，能够处理椎管骨性狭窄，达到神经周围270度的减压，感觉椎间孔镜技术已经有个一个很大的进步，包括ULESS技术的核心步骤：偏心环锯技术，但是这个技术还是在盲视下完成的，术中如果需要再处理骨质，就比较麻烦，需要镜下环锯，或者镜下各种各样的骨凿。个人感觉它的发展瓶颈就在处理骨质达不到满意要求。2016年Joimax公司的ISee器械横空出世，它的核心就是镜下直视下处理骨质，但是因为设计理念的不同，它需要把半齿的外保护套管死死的固定在上关节突骨质上，然后再去环骨质，不让移动视野，所以当时称ISee为半可视技术。个人感觉它在技术的更新中起到至关重要的作用。目前比较火的全可视技术就是在ISee半可视技术的基础上发展而来的。那全可视理念是什么呢？就是用椎间孔镜监视下完成脊柱外科手术：先显露解剖结构，再来根据病情进行有目的的减压。

全可视技术就是把内镜技术外科化，外科手术内镜化，来缩短学习曲线，让更多的外科医生熟练掌握椎间孔镜技术。

下面就针对我院的全可视技术进行详细的介绍。

说到椎间孔镜技术，大家的第一印象就是局麻，局麻确实能够完成椎间孔镜手术，但是患者术中体验不好，特别是刚开始开展椎间孔镜技术，术中医生钳取一下，患者疼痛一下，不知道到底是不是损伤神经了，明显的延长了手术时间，所以建议大家应用我院的麻醉方式：基础麻醉+局部麻醉。好多的麻醉医生一看我们的麻醉方式，第一反应就是患者呼吸抑制了怎么办，不和我们配合手术，所以建议大家详细听我们手麻室钱晓岚博士团队的PPT，让咱们的麻醉师来很好的配合我们的椎间孔镜手术的开展。

椎间孔镜手术采取的体位：侧卧位、俯卧位，各有优缺点，我院常规采用的是侧卧位，体位的选择方面，我们有专门的介绍。体表标记可以像上图划线法，也可以像下图在俯卧位时椎弓根的猫眼定位法。侧卧位在术前的划线，个人感觉仅做参考，和透视下穿刺定位还是有差异的，所以要以透视穿刺为准。当然了穿刺时还是要遵循头倾，但头倾角度不要太大5－10度就可以了。而在俯卧位猫眼定位时，主要用在全麻下镜下融合，它的原理是只要节段不错，就能把手术做下来，符合闫明教授主张的术前零透视。

这些数据是我本人工作中常用到的，总体来说是比THESSYS技术旁开距离小，特别是腰5骶1节段，大家谈论较多的就是如何避开髂嵴骨质的阻挡，所以自然而然的向头端倾斜，加大头倾角度及旁开的距离，有时还需要考虑横突的大小。我是根据“无视髂骨”技术，进一步演变，逐渐缩小旁开距离，减小头倾，基本上都能穿刺到位。但缺点是如果进一步显露行走根，需要去除较多的上关节突骨质，甚至一部分下关节突骨质。所以个人认为，腰4-5节段椎间孔镜做得好，在做腰5骶1时还是有很大的区别的。

个人感觉体表的标记仅做参考，和透视下穿刺定位还是有差异的，所以要以透视穿刺为准。

那么全可视技术的穿刺着陆点与其