病历书写与诊断方法.ppt

摘要将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情第31页,共55页，星期六，2024年，5月摘要的内容患者的一般资料：姓名、性别、年龄主诉主要的现病史、既往史、个人史、家族史体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）初步诊断第32页,共55页，星期六，2024年，5月临床思维与诊断步骤第33页,共55页，星期六，2024年，5月诊断步骤 1.调查研究，收集资料手段：问诊体格检查特殊化验与检查要求：真实性系统性完整性第34页,共55页，星期六，2024年，5月诊断步骤2.归纳分析，形成印象根据：病史询问体格检查化验、器械检查结果归纳临床特点治疗经过结合：已学的理论知识已往的临床经验初步诊断第35页,共55页，星期六，2024年，5月诊断步骤3.验证或修正诊断进一步检查最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗第36页,共55页，星期六，2024年，5月临床思维方法定义：对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。第37页,共55页，星期六，2024年，5月临床思维的两大要素临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。第38页,共55页，星期六，2024年，5月临床思维步骤从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出1—2个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。第39页,共55页，星期六，2024年，5月临床诊断思维的基本原则实事求是原则简化思维程序原则“一元化”原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则首先考虑可治性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则第40页,共55页，星期六，2024年，5月临床误诊原因病史资料不完整、准确观察不细致检验结果有误差先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验症状、体征不明显伪病第41页,共55页，星期六，2024年，5月临床诊断的种类、内容与格式一、临床诊断的种类：直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。

第42页,共55页，星期六，2024年，5月临床诊断的种类、内容与格式二、临床诊断的内容与格式病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级（心衰Ⅱ级）并发症：房颤伴发症：肠蛔虫第43页,共55页，星期六，2024年，5月临床诊断（clinicaldiagnosis）是在详细的了解和观察病情的基础上推断出来的，诊断结论的名称可以说是解剖学与病理密切结合的结果。如心肌梗塞，大叶性肺炎，十二指肠球部溃疡，肾小球肾炎，胰头癌等。第44页,共55页，星期六，2024年，5月临床诊断的种类由于诊断依据的不同可以归纳为:一、病因诊断内因：免疫，遗传，代谢等外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等二.病理解剖诊断二尖瓣狭窄,肝硬化三.病理生理诊断心功能不全第45页,共55页，星期六，2024年，5月1.病因诊断能明确提出致病的主要因素和阐明本质的疾病名称如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断说明疾病的本质，对疾病的发展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要的临床诊断。第46页,共55页，星期六，2024年