医疗品管圈PDCA实践 - 医院住院护理案例分享PPT.pptx

十

医/院/P/D/C/A/护/理/案/例/讲/解

品管圈PDCA案例

每日上午全面核对所有医嘱，每班下班前双人核对本班次开立和停止的医嘱，核对医嘱者在医嘱核对本上签名

主讲人：XXX时间：202X.X.X

案例一：降低护士给药错误发生率

案例二：提高手术安全核查执行率

目录

案例一

降低护士给药错误发生率

每日上午全面核对所有医嘱，每班下班前双人核对本班次开立和停止的医嘱，核对医嘱者在医嘱核对本上签名

◆大纲

计划(PLAN)

实施(DO)

确认(CHECK)

处置(ACTION)

主题选定

现状把握

对策拟定

培训与落实

监督检查

总结分析

◆主题选定

5-4-4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等

降低护士给药错误的发生率

◆1-3月全院护理不良事件统计

原因分析

制度修订

案例介绍

措施拟定

◆对策拟定

◆给药错误原因分析(头脑风暴)

代用名未严格执行医嘱核对与处理流程

代用名查对制度、身份识别制度、腕带制度未落实到位

代用名剂量与速度的换算不熟悉

代用名操作不带执行单

代用名年轻护士慎独意识不够

代用名护士违反操作流程

代用名缺乏药品效期的警示标识

外形相似

身份识别制度

不够完善

料

警示教育不够

操作不带执行单

未将口服药分开摆放

实习护士独立进行操

作

护士慎独精神不够—

未严格执行规范，违反流程

相关流程不科学

药品管理制度不

够完善

法

◆给药错误原因分析(特性要因图)

低年资护士缺乏相关药学知识

-护士思想不重视

薄弱环节督导不到位

未严格执行查对制度

为什么发生给药错误?

护理人力不足

人(护士)

环

每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确认完全执行到位

加强查对，禁止使用过期、污染药物

口头医嘱除抢救外一律不执行

◆给药错误对策拟定(头脑风暴)

代用名

代用名

代用名

代用名

代用名

代用名

代用名

科室

·严格执行医嘱核对与处理流程

·加强查对与身份识别

·组织学习常用药物识别方法

·加强年轻护士的带教工作

护理部

·修订“医嘱核对与处理流程”、“患者身份识别

制度”、“腕带使用管理制度”、“药品管理制度”、“护理安全考核标准”

◆拟定措施

·每日上午、下午、下班前，办公室护士与治疗护士核对并在医嘱核对本上签字

·大小夜班护士交班前，大小夜班双人核对小夜班医嘱并签字大夜班交班前与办公室护士核对大夜班医嘱单并签字

·发生的一例不良事件

每日上午全面核对所有医嘱，

每班下班前双人核对本班次开立和停止的医嘱，核对医嘱者在医嘱核对本上签名

遇有需做皮试的药物医嘱时，必须确认皮试阴性方可审核

◆修订“医嘱核对与处理流程”

明确核对医嘱频次与内容

·清醒患者，反问式询问患者，请患者说出自己的名字且查看腕带信息

·无法沟通患者，反问式询问陪伴家属并查看腕带信息

◆修订“患者身份识别制度”

医院所有住院、急诊抢救及留观患者使用腕带标识

·普通患者——蓝色腕带

·过敏患者——红色腕带

·高危跌倒患者——橙色腕带

·隔离患者——黄色腕带

·儿童——粉色腕带

腕带内容增加：

·血型、过敏、隔离类型

配戴要求：

·松紧以能放入1-2指为宜

·偏瘫侧不能佩戴

·加强腕带佩戴部位的观察

佩戴顺序：

·左腕—右腕—左踝—右踝，新生儿戴手、脚双腕带

科室：床号：姓名：

性别：年龄：住院号：

过敏源：血型：

科室：床号：姓名：

性别：年龄：住院号：

血型：

科室：床号：姓名：

性别：年龄：住院号：

隔离类型：血型：

腕带内容展示

◆修订“腕带使用管理制度”

新增内容：

有效期在3个月内，在药盒上用红

色圆点标识，1个月内必须送回药

剂科处置

有效防止药物失效

◆修订“药品管理制度”

护理安全考核标准

(每周至少检查1次)

科室：评分：检查者：年月

项目

要求

评分方法

分原四

组织

管理

1.有护理质量与安全管理小组，人员构成合理，职责明确2.有年度护理质量与安全工作计划

3.定期开展工作，召开会议

4.有考核记录，该军措施，评价反馈及时

20

缺一项扣5分

安全

制度

1.安全制度齐全：查对制度、值班交接班制度、分级护理制度、危重病人抢救制度、护理缺陷管理与处理制度、不良事件上报制度、护理工作预警报告制度、节假日护理安全保障制度、危重病人查房制度、护

士返岗首日学习制度、身份识别制度、安