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三级综合医院评审标准实施细则

（2011年版）

第一章坚持医院公益性

二、医院内部管理机制科学规范

1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制

作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候

时间和住院天数。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多

部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊

疗等候时间和住院时间。

【Ｃ】

1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

1．2．6．1控制公立医院特需服务规模。

2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

1．3．6．1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，

医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

【Ｃ】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医

院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分

析及效果评价。

【Ａ】符合“Ｂ”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，

共同改进双向转诊工作。

1．3．7．1根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本

运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送

工作，数据真实可靠。

【Ｃ】

1．有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规

定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信

息报送工作。

2．有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告

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问责制。

四、应急管理

1．4．3．2编制各类应急预案。（★）

3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，

包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

1．4．4．1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应

急素质和医院的整体应急能力。

【Ｃ】

1．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类

人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，

组织考核。

2．各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。

3．开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。

【Ａ】符合“Ｂ”，并应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

1．4．4．2医院有停电事件的应急对策。

【Ｃ】

1．有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。

2．明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、Ｉ

ＣＵ等主要场所应急用电。

3．配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。

4．员工都应知晓停电时的对策程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

3．定期检查接地系统，对手术室、ＩＣＵ、医技科室大型设备、

计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。

1．4．5．1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度

及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供

应渠道。

【Ｃ】

1．有应急物资和设备的储备计划。

2．有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

3．有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。

【Ａ】符合“Ｂ”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的

协议。

第二章医院服务

一、预约诊疗服务

2．1．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出

院复诊患者实行中长期预约