中小学和中职学校实验技术人才职称评审申报表.doc

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实验技术人才

职称评审申报表

工作单位

姓名

现专业技术职务

申报职称

申报时间

人力资源和社会保障厅

制

教育厅

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填表须知

（一）本表纸张规格为A4纸，正反双面打印。用于申报中小学和中等职业学校实验技术人才职称使用。

（二）本表内容打印或用钢笔（签字笔）填写，内容要真实、准确，字迹要端正、清晰。如内容较多，可酌加附页。如无某项内容的，应明确在该栏注明“无”字样。内容不得随意涂改。

（三）应对照中小学、中等职业学校实验技术人才职称评价标准条件填写本表。同一经历、业绩成果、奖励情况等仅在表中填报一次，不可重复填报。本表内有关情况须如实填写，隐瞒不填的，视为弄虚作假。申报人所在单位负责审核申报人所填写内容和提交的评审材料，确保材料真实可靠。

（四）申报时提交本表一式一份。职称经评审通过并经人社部门确认后，本表退回用人单位存入个人档案。

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一、基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

相

片

身份证号码

最高学历及取得时间

最高学位及取得时间

参加

工作时间

现聘专业

技术职务

首次

起聘时间

累计

受聘年限

何时何地何专业评委会

评定实验技术职称

以何职称申报本次职称

学历教育情况

起止年月

院校

学历层次

注：1.“学历教育情况”从高中阶段起填，“办学形式”指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试、网络教育。

注：1.“学历教育情况”从高中阶段起填，“办学形式”指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试、网络教育。

2.“工作经历”从参加工作开始时填起，时间首尾要接上。

是否毕业

办学形式

工作经历

起止年月

在何地、何单位（学校）从事何工作、任何职

证明人

任现职以来思想政治素质及职业道德情况

任职

年份

年度考核等次情况

本年度因工作失职引发事故及损失情况

受处理、处分情况

因何原因

受何处理、处分

处理、处分影响期

近5年参加专业技术人员继续教育情况

年度

学时

是否取得继续教育合格证明

备注

任现职以来专业技术工作情况

年度

完成专业技术工作日

工作内容

二、基本能力情况

申报正高级实验师：（一）（二）（五）为必填；申报高级实验师：（一）至（五）为必填；申报实验师：（一）（二）（四）（五）为必填；申报助理实验师：（一）（二）（六）（七）为必填；申报实验员：（一）（二）为必填。

（一）任现职以来实验课程教学（配合辅助实验教学等）情况

起止学年

工作单位

任教年级（班级）

实验课程名称

授课时数

任现职以来累计学时数：平均每学年授课时数：

（二）任现职以来实验教学、辅助实验教学、实验研究和管理质量评估情况

（学）年

□实验教学质量评估结果：

□辅助实验教学质量评估结果：

□实验研究和管理质量评估结果：

（学）年

□实验教学质量评估结果：

□辅助实验教学质量评估结果：

□实验研究和管理质量评估结果：

（学）年

□实验教学质量评估结果：

□辅助实验教学质量评估结果：

□实验研究和管理质量评估结果：

（学）年

□实验教学质量评估结果：

□辅助实验教学质量评估结果：

□实验研究和管理质量评估结果：

（学）年

□实验教学质量评估结果：

□辅助实验教学质量评估结果：

□实验研究和管理质量评估结果：

（学）年

□实验教学质量评估结果：

□辅助实验教学质量评估结果：

□实验研究和管理质量评估结果：

（三）任现职以来参与仪器设备的研制或改进情况

日期

情况提要

研制或改进效果

（四）任现职以来解决实验技术问题情况

日期

层级

解决问题提要

效果、成绩

（五）任现职以来设计或改进创新实验作品情况

序号

时间

实验作品名称

改进创新内容

序号

时间

实验作品名称

改进创新内容

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

（六）任现职以来参与实验项目情况

立项年月

课题（项目）名称

课题（项目）

下达单位

参与人员

（按排名顺序填写）

已