医疗机构承诺保证书.docx

医疗机构承诺保证书

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：__________

地址：__________

法定代表人：__________

联系电话：__________

乙方（患者）：__________

地址：__________

姓名：__________

联系电话：__________

鉴于甲方为乙方提供医疗服务，为保证双方合法权益，经甲乙双方友好协商，特订立本承诺保证书。

第一条甲方承诺

1.1甲方为乙方提供符合国家法律法规、医疗机构执业许可证规定的医疗服务。

1.2甲方保证医疗设备、药品和医疗技术符合国家规定，保证医疗服务质量。

1.3甲方应当建立健全病历管理制度，对乙方的病历资料必威体育官网网址，不得泄露乙方隐私。

1.4甲方应当遵守医疗伦理，尊重乙方知情同意权，向乙方充分告知病情、治疗方案、风险及预后等相关信息。

第二条乙方承诺

2.1乙方提供真实、完整的个人信息和病历资料，并积极配合甲方的治疗工作。

2.2乙方同意接受甲方提供的医疗服务，并按照约定支付医疗费用。

2.3乙方遵守医院的规章制度，维护医院秩序，尊重医务人员及其他患者。

2.4乙方同意甲方对病情、治疗方案、风险及预后等相关信息进行告知，并在知情同意的基础上进行治疗。

第三条违约责任

3.1任何一方违反本承诺保证书的规定，导致对方损失的，应承担相应的违约责任。

3.2甲方未按照本承诺保证书第一条的承诺提供医疗服务，造成乙方损失的，乙方有权要求甲方赔偿。

3.3乙方未按照本承诺保证书第二条的承诺履行义务，导致甲方损失的，甲方有权要求乙方赔偿。

第四条争议解决

4.1双方在履行本承诺保证书过程中发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第五条其他约定

5.1本承诺保证书一式两份，甲乙双方各执一份。

5.2本承诺保证书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

甲方（医疗机构）：__________

乙方（患者）：__________

签订日期：__________

一、附件列表：

1.医疗机构执业许可证

2.医疗设备清单

3.药品目录

4.医疗服务项目价格表

5.病历管理制度

6.医疗伦理规定

7.知情同意书

8.病历资料

9.医疗机构与患者之间的沟通记录

二、违约行为及认定：

1.甲方未按照承诺提供医疗服务，如服务质量不符合规定、设备药品不符合标准等。

2.甲方泄露乙方隐私，如未经允许泄露病历资料等。

3.甲方未充分告知乙方病情、治疗方案等相关信息。

4.乙方提供虚假个人信息或病历资料。

5.乙方未按照约定支付医疗费用。

6.乙方违反医院规章制度，造成损失。

三、法律名词及解释：

1.医疗机构：指依法取得医疗机构执业许可证，提供医疗服务的单位。

2.医疗服务：指医疗机构为患者提供的诊断、治疗、康复等服务。

3.知情同意权：指患者对自身病情、治疗方案、风险及预后等相关信息有权知情并同意。

4.病历资料：指医疗机构在医疗过程中形成的有关患者病情、治疗等情况的记录。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.医疗服务质量问题：及时与甲方沟通，要求整改并赔偿损失。

2.病历资料泄露：要求甲方立即采取措施防止进一步泄露，并依法要求赔偿。

3.未充分告知病情等信息：要求甲方履行告知义务，并可寻求法律途径维权。

4.乙方未支付医疗费用：甲方有权拒绝提供医疗服务，并可依法追讨欠款。

5.乙方违反规章制度：甲方有权采取相应措施，如限制就诊等，并可要求赔偿。

五、所有应用场景：

1.医疗机构与患者之间就医疗服务进行约定。

2.医疗机构承诺提供符合规定的医疗服务。

3.患者同意接受医疗服务并支付相关费用。

4.双方就病历资料必威体育官网网址、知情同意权等事项进行约定。

5.任何一方违反合同约定，导致对方损失的情况下进行索赔。