外科营养近年原文.doc

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外科营养

由于各种原因造成不能进食或进食不足而给予的营养叫外科营养。

分为两种：1、全胃肠道营养(TENTotalEnteralNutrition)。.

2、全胃肠道外营养（TPNTotalParenteralNutrition)。

人体的营养分为六类：

糖(淀粉)：为人体主要供热源。

脂肪：提供热能及必需脂肪酸。

蛋白质：成份为氨基酸，合成体内各种蛋白质及各种酶。

水和电解质：维持体内内环境的稳定。

维生素类：分为脂溶性和水溶性维生素，是人体代谢的必需物质。

微量元素，参与各种代谢。

从营养学角度看，这六种物质缺一不可，但由于体内的储存，有些物质短期内不易变化，如微量元素等；有些物质变化较快，如糖、水分等，但最主要的是蛋白质代谢，没有蛋白质，体内各种代谢均不能进行。

何谓营养障碍，一个人每天消耗的热量与摄入的热量不平衡即为营养障碍，消耗量大于摄入量为营养不足，反之为营养过剩。我们今天只讨论营养不足。

一个正常人静息状态下需要的热量是25kcol/kg/day。

一个正常人正常活动需要1800-2000kcol/day。

当一个人摄取热量不足或消耗过大造成营养障碍时，机体会发生那些变化，下面分别讨论。

一、禁食时机体变化

此时机体消耗的热量并没有增加，而是由于摄入热量不足。此种情况多见于绝食或没有食物时，此时机体的变化主要有以下几个方面：

1、代谢方面：机体由于饥饿，其代谢活动将有所调整，表现在基础代谢下降，机体活动减少。由于代谢率下降某些代谢活跃的脏器如肝脏、胃肠道的重量将有所下降。

2、机体成分有所改变：水分超比例丢失，脂肪大量丢失，蛋白质减少。

3、蛋白质代谢紊乱：由于肝糖元储备较少，仅供24h消耗，因此在饥饿早期蛋白质分解增加，尿氮排出量增加，每天排出量约10一15g/天，随后由于脂动员启动，脂肪分解增加，蛋白质分解下降，尿素氮排出量减少约2一4g/d。

二、创伤及严重感染的代谢变化

主要为：能量代谢增加，蛋白质分解增加，糖代谢紊乱，体重下降。

当手术、创伤、烧伤等作用于人体时，通过传入N一大脑一下丘脑一传出N的传递过程，作用于机体，产生一系列变化：

1、液体储留，以利维持有效循环血量。

2、能量代谢增加，有时可增加50%。

3、由于人体糖元储备较少，一般24小时消耗完毕，而脂肪分解不能立即开始，所以在早期蛋白质分解增加。

4、糖代谢增加，血糖升高，糖的转换增加，有时可增加2一3倍，以利脑等重要脏器的使用。

5、后期脂肪分解增加，以供机体能量消耗。

当机体遭受大量细菌侵袭即严重感染时，机体产上如下变化：

1、细菌侵入机体产生炎性反应，组织释放组胺及激肽等化学物质，激活、强化上述N生理反射，从而产生一系列变化。

2、炎性发热，可增加能量消耗，体温增加1度，机体能量消耗增加13%。

3、内毒素是一种显著代谢效应物质，它可耗竭肝糖元，减少丙氨酸、丙酮酸的糖异生、使血糖下降。

三、肿瘤与营养

肿瘤病人并没有遭受严重感染，有些肿瘤病人并不影响进食，但为什么大多数肿瘤病人存在体重下降，甚至出现恶病质呢？下面简单谈一下肿瘤与营养的关系。

肿瘤病人的营养不良是宿主细胞与肿瘤细胞争夺营养的结果。肿瘤细胞比正常细胞更容易吸收氨基酸和葡萄糖，使营养成分转向肿瘤细胞。肿瘤细胞的营养来源主要靠有氧代谢和无氧代谢，以无氧酵解为主。因为肿瘤的生长速度快于血管生长速度，以肝癌细胞为例，肝癌细胞平均倍增时间是22小时，而毛细血管内皮细胞平均倍增时间是50—60小时。氧主要靠毛细血管来运输。肿瘤要生长，血管又不能带来足够的氧，所以要靠无氧酵解来提供热量，而无氧代谢产生的乳酸几乎全部进入肝脏重新合成葡萄糖，在合成过程中，宿主要消耗大量的ATP。有实验表明，肿瘤细胞消耗1mol葡萄糖，宿主要损失8mol的ATP。而等量的葡萄糖经过三羧酸循环，机体可获得36mol的ATP，这样机体在肿瘤生长期间，要消耗大量的能量，久之宿主就出现消瘦或恶病质。

当肿瘤病人出现消瘦或恶病质时，是否给病人高营养呢？高营养对宿主有利还是对肿瘤细胞有利呢？目前尚无定论。但是一些实验可以给我们一些提示：提高病人的营养状况可以恢复细胞内耗竭的RNA和蛋白质的含量，而肿瘤细胞的生长活性不受影响。从这点看，高营养对宿主有利；酶学研究表明，恢复宿主的营养状态，可使肿瘤细胞利用丙氨酸和天门冬氨酸供能的量减少，肿瘤细