病历书写规范培训讲座PPT教案.pptx

1;一、病历书写基本规范及要求强调8点内容

二、病案首页填写要求

三、病历项目书写要求

四、住院病历书写中重点强调的问题;一、病历书写基本规范及要求

病历中哪些内容严禁修改?;如何纠正病历中的错别字及误句？;

2、作为需要长期保存的特殊档案，包括门（急）诊及留观病历，所有汉字一律使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写，特殊需要复写的资料可以使用圆珠笔。

存在缺陷：使用非蓝黑色笔书写病历。

过敏药物提示、上级医师修改、补充病历及取消医嘱等用红色墨水笔书写。

取消医嘱示例：便常规

;一、病历书写基本规范及要求;一、病历书写基本规范及要求

抢救记录示例;一、病历书写基本规范及要求;5、病历中各项记录的书写格式一律参照该规范中“示例”的书写格式执行。

例如:24小时内入出院记录

24小时内入院死亡记录

再次入院记录

;24小时内入出院记录;24小时内入出院记录;再（多）次入院记录;再次入院记录;;24小时内入院死亡记录;;*进修、实习、试用期医务人员

不能书写的内容有哪些？;

低年资医师书写大病历（手写）

高年资医师附上入院志;病历书写基本规范及要求;什么情况下可以办理退院?;一、病历书写基本规范及要求;患者姓名错误如何正确更正？;患者姓名错误如何正确更正？;二、住院病案首页填写要求;;第二节住院病案首页填写要求;住院病案首页填写要求;住院病案首页填写要求;主要诊断选择;医院感染的填写;住院病案首页存在的缺陷;危重病人的类型;;3、出院情况填写不正确

有些医生将采取过治疗措施的自动出院病人疗效填为“其他’,而将未治病人填为未愈。

正确为：

计划生育、正常分娩、骨折内固定装置取除、人工造口的维护、肿瘤术后放化疗、未治出院应选为”其他”。

其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。

未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。

胃毕I式切除，胃功能受到严重损害，只计好转。;4、手术名称不规范

没有按照部位+术式+入路+器械(手法)+目的填写

(1)手术部位不清：如只笼统写清???缝合术，没有具体的手术部位；

（2）手术的术式不明：如胃大部切除术未写明是比毕氏I式还是II式手术；

（3）未注明入路：如前列腺切除术未写明是经会阴、尿道还是膀胱；

（4）滥用剖腹探查术。

（5）漏填手术、操作名称：如腹腔穿刺术，胃镜检查等。

（6）个别医生对手术切口及愈合类别不清楚：如全胆囊切除术II/甲错填写为I/甲，有些患者未拆线病人已自动出院，不应填写切口愈合等级，医师却填写“甲级愈合”。;胃大部分切除术;外科手术切口分类;外科手术切口分类;住院病案首页存在的缺陷;DRG-PPS系统;;B16.905 乙型病毒性肝炎

B16.906 乙型病毒性重型肝炎

B16.907乙型病毒性肝炎胆汁淤积型

B16.908 乙型病毒性肝炎急性重型

B16.909 乙型病毒性肝炎亚急性重型

;病历项目书写要求;我院手术病历书写存在缺陷;病历项目书写要求;病历项目书写要求;1、急诊手术的患者，先按感染手术进行，在手术前留出血样并记录在术后记录中，待检验结果回报后附到病历中。

2、血液透析与输血治疗的患者，连续透析（输血）超过六个月，或连续透析（输血）结束，再次就医时间超过一个月，均需要重新检查上述四项内容。

3、在门诊实施手术、有创操作、内窥镜操作及治疗、介入治疗、血液透析的患者按上述规定执行，门诊检验结果保留15年。;病历项目书写要求;病历项目书写要求;强调以下几点书写注意事项

沟通记录;强调以下几点书写注意事项

沟通记录;强调以下几点书写注意事项

三史评定标准;强调以下几点书写注意事项

辅助检查;强调以下几点书写注意事项

辅助检查示例;强调以下几点书写注意事项

诊断;强调以下几点书写注意事项;不当主诉示例;首次病程记录;首次上级医生查房记录;住院记录;

赠言：

只有对疾病有深刻的认识才能写好病历！

;24小时内入出院记录;再（多）次入院记录;什么情况下可以办理退院?;二、住院病案首页填写要求;住院病案首页填写要求;医院感染的填写;1、急诊手术的患者，先按感染手术进行，在手术前留出血样并记录在术后记录中，待检验结果回报后附到病历中。

2、血液透析与输血治疗的患者，连续透析（输血）超过六个月，或连续透析（输血）结束，再次就医时间超过一个月，均需要重新检查上述四项内容。

3、在门诊实施手术、有创操作、内窥镜操作及治疗、介入治疗、血液透析的患者按上述规定执行，门诊检验结果保留15年。