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《动物诊疗许可证》申请表
表1
单位名称地址
电话邮编
申请时间隶属关系
经济性质核算形式
诊疗范围
经营方式法定代表人
技术人员普通工人管理人员其它
员工
人数
姓名性别年龄文化程度现任职务技术职称毕业学校
单位
负责人
技术
负责人
营业用房仓储用房其它用房
房屋面积
（平方米）
备注
表2
主
要
设
备
考
核
组
意
见申报单位代表签字：考核组长签字：
年月日年月日
考核姓名职务或职称工作单位签名
人员
签字
现场考核时间年月日至年月日
行政
主管
部门（章）
意见审核：年月日
备注
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