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2024肝癌综合治疗新格局

摘要

外科手术是肝癌最主要的根治性治疗方式。我国中晚期肝癌比例高，初诊

时手术切除率低，且术后复发率高，严重威胁人民生命健康。随着新型治

疗药物的问世和治疗理念的更新，肝癌综合治疗进入全新时代。以靶向治

疗、免疫治疗为代表的系统治疗，以介入、放疗为代表的非手术局部治疗，

以及系统治疗和局部治疗的联合，显著提高了治疗有效率，为患者带来希

望。笔者回顾既往研究，总结团队诊断与治疗经验，系统阐述靶向、免疫

治疗时代以外科治疗为主的肝癌综合治疗策略。

关键词

肝肿瘤；新辅助治疗；转化治疗；外科手术；多学科团队；疗

效

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病人数位列所有恶性肿瘤第

4位、死亡人数位列第2位，严重威胁我国人民健康[1]。肝细胞癌（以下

简称肝癌）约占原发性肝癌的75%~90%［2‑3］。HBV感染是我国肝癌发

生、发展最重要的危险因素，但近年来非酒精性脂肪性肝病导致的肝癌占

比呈逐渐上升趋势。目前，外科根治性手术切除仍然是肝癌治疗的首选方

式。通过外科手术切除、局部消融、肝移植等根治性治疗的早期肝癌患者，

其中位生存时间可5年。但由于肝癌起病隐匿，70%的患者在初诊时已

处于中晚期，失去根治性手术机会；并且肝癌术后复发率高，术后5年复

发率高达70%左右［4］。因此，如何提高根治性手术切除率、降低术后复

发率对于实现《“健康中国2030”规划纲要》中总体癌症5年生存率提高

15%的目标至关重要。

近年来，随着肝癌新型治疗药物的问世及治疗理念的更新，以靶向、免疫

治疗为代表的系统治疗，联合局部治疗（外科手术，非手术治疗如介入、

放疗）的个体化综合治疗模式为肝癌患者带来了希望。在多学科诊断与治

疗（multidisciplinary，MDT）的规范化、标准化、微创化、个体化、人

文化理念指导下，运用非手术治疗方式开展新辅助治疗、转化治疗是提高

肝癌根治性手术切除率、降低术后复发率的有效手段，也是目前肝癌综合

治疗领域研究热点。笔者回顾既往研究，总结团队诊断与治疗经验，系统

阐述靶向、免疫治疗时代以外科治疗为主的肝癌综合治疗策略。

一、肝癌新辅助治疗在肝癌综合治疗中的重要价值

（一）新辅助治疗定义、目标人群及治疗周期

新辅助治疗是指对于技术上可切除（可达到R0切除、功能性剩余肝体积

足够）、同时伴有高危复发风险因素的肝癌患者，在术前进行系统治疗联

合和（或）不联合局部治疗。其目的在于通过术前治疗缩小肿瘤，尽早消

灭不可见微小病灶或增加手术切缘，从而降低术后局部复发及远处转移的

风险。

对于初始可根治性切除，主要是指中国肝癌临床分期（Chinalivercancer

staging，CNLC）Ⅰa~Ⅲa期，同时伴有术后复发高危风险因素（影像学

可见癌栓、包膜不完整、肿瘤数目≥3个、肿瘤长径5cm、卫星结节、

AFP400μg/L等）的肝癌患者，均可考虑行新辅助治疗［5］。由于目前

缺乏新辅助治疗高级别循证医学证据，对于CNLCⅠa期、Ⅰb期及部分

Ⅱa期可实现根治性切除的患者通常不建议行新辅助治疗，如伴有明确术

后复发高危风险因素并且无法保证理想手术切缘的患者经MDT团队讨论

决定后可行新辅助治疗。CNLCⅡb期和Ⅲa期患者因伴有明确的术后复

发高危因素，建议行新辅助治疗，从而降低术后复发、转移风险。

新辅助治疗的周期通常推荐为1.5~3.0个月（最长4个月）。对于新辅助

治疗，应尽量控制其“失败率”。

（二）新辅助治疗方案现状及选择

肝癌新辅助治疗应尽量避免因肿瘤进展导致失去根治性切除的机会，因此，

在方案选择上应选择局部控制率高、起效快、治疗失败率低及不良反应可

控的治疗方案。

1.介入治疗。目前临床常用的新辅助经动脉介入治疗主要包括TACE和肝

动脉灌注化疗术（hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC）。多

项研究结果显示：对于可切除肝癌，术前TACE治疗并未改善患者总体生

存预后［6‑7］。

近年来HAIC在肝癌新辅助治疗领域展现一定疗效。1