清宫手术协议书6篇.docx

清宫手术协议书6篇

篇1

甲方（医疗机构）：_________

乙方（患者）：_________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，达成如下协议：

一、手术基本信息

1.手术名称：清宫手术

2.手术日期：_________年_________月_________日

3.手术地点：_________

4.主刀医生：_________

5.助手医生：_________

6.护士：_________

二、手术目的和适应证

本次清宫手术的主要目的是通过刮除子宫内膜和宫腔内异物，达到止血和恢复生育功能的目的。适用于以下情况：

1.功能性子宫出血；

2.子宫内膜息肉；

3.子宫黏膜下肌瘤；

4.流产或自然流产后的残留物；

5.子宫内膜癌等恶性肿瘤。

三、手术风险及并发症

1.手术过程中可能出现疼痛、出血、感染等常规风险；

2.可能出现子宫穿孔、脏器损伤等严重并发症；

3.手术后可能再次出血，需要再次手术或介入治疗；

4.可能对生育功能造成一定影响。

四、医生声明与承诺

1.主刀医生及助手医生均具有丰富的清宫手术经验，能够熟练处理手术过程中的各种情况；

2.护士将全程陪伴患者，提供必要的护理和支持；

3.医疗机构将严格遵守相关法律法规，确保患者的权益不受侵害。

五、患者声明与承诺

1.患者已充分了解本次清宫手术的目的、风险和并发症，并同意接受手术治疗；

2.患者将积极配合医生进行手术，如有任何不适将及时告知医生；

3.患者同意在手术后遵守医疗机构的术后护理要求，确保恢复顺利。

六、术后护理与随访

1.手术后患者需在医院休息片刻，确认无异常后方可离开；

2.手术后需按时服用医生开具的药物，并注意个人卫生；

3.医疗机构将在术后一段时间内进行随访，了解患者恢复情况。

七、费用与结算

1.本次清宫手术的费用为人民币_________元整；

2.患者需在手术前支付全部费用，医疗机构将出具正规发票；

3.如需住院治疗，住院费用另行支付。

八、争议解决与法律责任

1.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；

2.如协商无果，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼；

3.医疗机构及医生在手术中如存在过错，将依法承担相应的法律责任。

篇2

甲方（医疗机构）：_________

乙方（患者）：_________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，达成如下协议：

一、手术基本情况

1.手术名称：清宫手术

2.手术目的：通过手术清除患者子宫内的异常组织，达到治疗的目的。

3.手术风险：手术过程中存在一定的风险，如麻醉意外、手术并发症等，但大多数情况下，手术是安全的。

二、手术费用及支付方式

1.手术费用：本次手术费用为人民币______元整。该费用包括手术费、材料费、住院费等全部费用。

2.支付方式：乙方应在手术前向甲方支付全部手术费用。甲方在收到款项后，将向乙方提供正式发票。

三、术后护理及注意事项

1.手术后，患者需在医院住院观察______天，以确保术后恢复良好。

2.住院期间，患者需遵守医院的规章制度，配合医护人员进行术后护理。

3.手术后，患者需保持手术部位的清洁干燥，避免感染。同时，要注意休息，避免过度劳累。

4.如有异常情况，应及时向医护人员反映，以便得到及时处理。

四、违约责任及争议解决方式

1.甲乙双方在签订本协议后，应认真履行各自的义务。如一方违约，应承担相应的违约责任。

2.如因履行本协议而引发争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，可通过仲裁或诉讼等法律途径解决。

3.本协议的解释权归甲方所有。如有任何疑问或需要进一步的解释，请咨询甲方。

五、其他约定事项

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。自双方签字或盖章之日起生效。

2.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。

3.乙方在签订本协议时，已充分理解并同意协议内容，无其他异议。甲方已向乙方详细解释了手术的风险和注意事项，并回答了乙方的问题。乙方在签订本协议后，应认真履行协议内容，如有违反，应承担相应的违约责任。同时，甲方也