COPD病例分享近年原文.ppt

病历讨论（简要病史）患者罗××，男性，80岁，160cm。COPD史20年，吸烟史40余年。因“反复气促、咯痰15年，加重1天”于2011-1-238：50入院。T:38°CP:125次/分R:32次/分BP:88/46mmHg查体：昏睡状，面色苍白，形体削瘦，颈静脉怒张，肝颈静脉回流（+），桶状胸，肋间隙增宽，呼吸浅促，双肺听诊呼吸音低，双中下肺可及少量干湿性啰音，HR125次/分，房颤律，瓣膜区未及明显杂音，腹平软，肠鸣音减弱，1~2次/分，双下肢轻度水肿。实验室检查（1）血常规：WBC:18*10e9，N%：85%，HB:120g/L,CRP:65ug/L.血气： PH:7.14,PO26.14kPa，PCO211.65Kpa,SaO278%；生化指标：K：5.6mmol/L,Na:138mmol/L,P:0.51mmol/L,Glu：13.4mmol/L,Cr:190umol/L;白蛋白（Alb）27g/L；前白蛋白（Palb）62mg/L；转铁蛋白（TRF）0.85g/L；X-ray：双肺纹理增粗，左下肺见斑片状阴影，两肺透亮度增高，肺气肿。心电图：房颤律，肺性P波。临床诊断AECOPDⅡ型呼衰肺性脑病肺源性心脏病营养不良（混合性）处理过程转入ICU9：10予留置胃管并负压引流约300ml胃内容物后行经口气管插管、接呼吸机辅助通气、吸痰等对症处理后，SpO2可升至98%，神志呈嗜睡状，心率波动在98~115次/分，房颤律，血压90~105/50~65mmHg,尿量：50~80ml/h,行右颈内静脉穿刺置管术，测CVP：12~15cmmHg。11：30复查血气：PH:7.21,PO215.14kPa，PCO29.51Kpa,SaO298%；生化：K：5.4mmol/L,Na:136mmol/L,P:0.49mmol/L,Glu：14.2mmol/LCr:175umol/L.APACHEⅡ:15考虑患者生命体征尚不平稳，当日未予营养支持，持续胃肠减压。危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定的情况下才能进行。(E级)—2006ESPEN肠内肠外营养指南治疗方案原则：呼吸支持（SIMV+PSV）抗感染（泰能）营养支持治疗。营养支持方案营养支持具体方法：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养（B级）,但是由于患者存在肺源性心脏病右心功能差，体循环瘀血，另外正压通气导致膈肌下移，腹压升高，以及严重应激对胃肠道功能的抑制，所以营养支持方案采用EN+PN,以PN为主，逐渐向EN过渡。若有证据证明患者入院时存在蛋白质-热卡缺乏型营养不良且施肠内营养难以实施时，宜在充分复苏后尽早开始肠外营养。(C级)—2009ASPEN肠内肠外营养指南营养支持方案具体措施：2011-1-24~2011-1-25患者神志转清，BP：110~125/72~80mmHg,HR：95~110次分。（急性期采取允许性低热卡原则供能）EN：予鼻饲粥油，每次约100mL,Tid,鼻饲2小时后回抽观察胃内残余量。PN：卡文（“全合一”静脉营养液）1440ml/d(1000Kcal)谷氨酰胺（喜能）10g/dNPC:860Kcal+60Kcal=920Kcal热氮比：131：1葡萄糖提供能量比：53%。持续诺和灵R泵入使血糖维持在（7~11mmol/L）危重病人急性应激期营养支持热量目标值20~25Kcal/kg.(D级)