关于老年家庭相关问题的调查问卷.docx

关于老年家庭相关问题的调查问卷

1、您的性别【单选题】

○男

○女

2、家庭成员中是否有老人？【单选题】

○是

○否

3、您家庭中老人居住关系是【单选题】

○一同居住

○老人与其他子女一同居住

○老人独自居住

4、您目前的年龄阶段是？【单选题】

○25岁以下

○25～55岁

○55岁以上

5、您认为您目前的身体健康状况如何？【单选题】

○十分健朗

○身体状况总体良好，有些小疾

○身体状况一般，常去医院

○身体状况不太好，长期住院

○已丧失基本自理能力

6、当您生病了您会如何处理？【单选题】

○立马通知子女来陪同处理

○独自前往医院诊断

○自己买药

○忍忍过去了

7、请问您有定期检查身体的习惯么？【单选题】

○有

○不定期会检查

○很少检查身体

8、请问您子女来探望的情况（以月为单位）【单选题】

○子女定期看望，每月4次及以上

○子女定期看望，每月1~3次

○子女很少来看望，几月来一次

○子女居住一起

9、请问您现在的居住生活情况？【单选题】

○与子女长期一同生活

○子女轮流来照顾生活

○与老伴两人生活

○独自一人生活

10、请问您平常的休闲活动有哪些？【单选题】

○有固定爱好，在家中或其他室内活动

○有固定爱好，外出与朋友一起

○无明确爱好

11、请问您最常使用何种电子设备？【多选题】

□老年手机

□智能手机

□平板电脑

□电脑

□智能音箱（天猫精灵）

□电子书

□不使用电子设备

□其他

12、请问您每天使用电子设备的时长？【单选题】

○很少，几乎不使用

○轻度使用（1小时以内）

○中度使用（1～3小时）

○重度使用（3小时以上）

13、您使用最多的电子设备功能排序【多选题】

□看新闻

□看视频

□看新闻

□看视频

□拍照

□听曲

□玩游戏

□网购

□基本通讯（电话、短信）

□社交（微信等）

□看书学习

□闹钟

□其他

14、请问您愿意与子女更多地通过电子设备来联系么？【单选题】

○子女平时很忙，互联网联系他们更方便，非常愿意

○愿意，但更希望子女亲自来看望

○不愿意

15、请问您平时觉得无聊么？【单选题】

○是的，每天都很单调无聊

○大部分时间会觉得无聊

○偶尔觉得无聊

○不无聊，生活充实

16、请问当您有心事或者烦恼时如何处理？【多选题】

□独自排解

□与老伴沟通

□与朋友聊天

□向子女或孙辈倾诉

□与陌生人聊天

□旅游散心

□其他

17、您认为您与家人联系的密切程度如何？【单选题】

○很好，关系密切

○一般，联系较少

○较差，基本不联系了

18、你认为您现在最需要什么？【单选题】

○无忧的经济条件

○子女的关爱

○社会认可度

○精神陪伴

19、您认为您目前的记忆力水平如何？【单选题】

○不错，都记得很清楚

○大部分现在的事情都记得，久远的事情记不清了

○经常犯迷糊，忘记小事

○只记得很少的事情了，需要反复提醒

○出现其他记忆力问题

20、如果您生活中发生了不愉快，一般会选择如何处理？【单选题】

○隐忍

○不断唠叨

○骂人发泄

○找人倾诉

○砸东西泄愤

○其他方式

21、请问您与老人之间的互动情况？【单选题】

○不与老人一起居住，但定期看望，联系频繁

○不与老人一起居住，也很少与老人沟通

○与老人一同居住

22、您每月与老人主动聊天的次数有?【单选题】

○一次以下

○一次到三次

○三次到五次

○五次以上

○每天都主动联系

23、您认为您了解老人的现状（健康、心理状态）么？【单选题】

○非常了解

○大致了解

○不太了解

○完全不了解

24、您认为老人目前的身体状况如何？【单选题】

○非常健康

○有些小病，无大碍

○身体状况一般，经常去医院

○身体状况较差，长期住院

○基本丧失自理能力

25、您认为老人目前的记忆力水平如何？【单选题】

○老人大部分事情还是记得很清楚

○老人以前的事情记不清了，最近发生的事情记得

○老人记忆力已经出现问题了，但他自己尚未察觉

○沟通少，不清楚老人记忆力水平

26、您会定期带老人进行身体健康检查么？【单选题】

○会，基本每隔一个月或者两个月会带老人检查身体

○偶尔会带老人检查身体

○不会

27、您认为您与老人之间的关系如何？【单选题】

○关系不错，经常关心、联系

○关系不错，但