压疮的评估与护理Braden评分PPT课件.pptx

重症医学科

机体某一部位因长期过度受压，

由于压力、剪切力或摩擦力而致的皮肤和深部组织的溃疡。

压疮的定义

定义：

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一股情况

00无

aAI感染

A2偏雇龙雇

oA3糖尿病

aA4使用激素

神志

□0无

oB1昏迷

□B2躁动

□B3淡漠

□B4使用镇静药物

体位

□0无

oC1限制翻身

oC2制动6h

oC3强迫体位

oC4被动体位

皮肤状况

□0无

□D1过敏体质

□D2皮肤病

oD3紫绀/末梢温度低

水肿

□0无

oE1轻度+

□E2中度++

oE3重度+++及以上

失禁

□0无

oF1偶尔

oF2尿失禁

oF3大便失禁

oF4二便失禁

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■高危因素评估-一般情况

·感染：一般指病毒感染，病原微生物以及寄生虫等侵入机体并生长繁殖引起的病理反应及对机体造成的损害。·偏瘫/截瘫：是由于直接操作(如火器、刀刺伤等)和间接操作(脊椎骨折、脱位等)脊髓所致。脊柱操作可影响到肌肉逐渐萎缩、丧失有关的感觉和知觉、某些器官功能受损(如膀胱失控等)或失去某些活动能力等。·糖尿病：是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者

兼有引起。

·使用激素：属于抗炎抗过敏药品。如：甲强龙，胰岛素，地塞米松，肾上腺素。。。。

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■高危因素评估-神志

·昏迷：昏迷的发生，提示患者的脑皮质功能发生了严重障碍。主要表现为完全意识丧失，随意运动消失，对外界的刺激的反应迟钝或丧失，但患者还有呼吸和心跳。

·躁动：指情绪异常，患者浮躁、焦急、狂躁不听医护人员劝诫。

·淡漠：对人不热情，冷淡。

·使用镇静药：镇静药是有效帮助睡眠和有效改善睡眠的良药。镇静药能避免失眠对人体的严重危害，治疗失眠病，提高睡眠质量。

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■高危因素评估-体位

·限制翻身：因受某些疾病的影响，翻身因疾病的原因有所限制。

·制动6小时：因某些疾病的原因，需要给予患者制动。如：全身多发伤的患者。

·强迫体位：是指患者为了减轻痛苦，被迫采用某种体位的体征.

·★被动体位：患者不能自已调整或变换身体的位置。

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■高危因素评估-皮肤状况

·过敏体质：一般是指容易发生过敏反应和过敏性疾病而又找不到发病原因的人，称之为“过敏体质”。

·皮肤病：是有关皮肤的疾病，是严重影响人民健康的常见病、多发病之一，如麻风、疥疮、真菌病、皮肤细菌感染等。

·紫绀/末梢温度低：发绀是指血液中去氧血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，也可称为紫绀/末梢循环差易温度低。

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■高危因素评估-水肿

·轻度：仅见于眼脸、踝部及胫前皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快，体重增加约5%。

·中度：全身疏松组织均可见水肿，指压后明显凹陷，且平复慢，体重增加10%以上。

·重度：全身组织明显水肿，低位皮肤肿胀发亮，甚至有液体渗出，可有胸水、腹水、浆膜腔积液。·★判断水肿方法：按压水肿部位5秒，1度5MM

2度5-10MM

3度10MM

压疮高危因素评估

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■高危因素评估-失禁

·偶尔：偶尔尿失禁，大多数自己知道。

·尿失禁：是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液大便失禁：即肛门失禁是指粪

便及气体不能随意控制，不自主地流出肛门外，为排便功能紊乱的一种症状。

★二便失禁：大小便均不自主的流出，严重脊髓损伤可引起大小便失禁、下肢瘫痪等。大脑中枢神经受损也

可引起二便失禁，不自主地流出。

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内容

4分

3分

2分

1分

得分

皮肤感觉

正常

轻度丧失

极度丧失

完全丧失

潮湿情况

很少

偶尔潮湿

十分潮湿

持久潮湿

活动能力

经常步行

偶可步行

局限椅上

卧床不起

改变体位

不受限

轻度限制

严重箱子

完全不能

热量摄入

良好

适当

不足

恶劣

摩擦力/剪切力

无

潜在危险

有

Braden评分

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1.完全丧失：对疼痛刺激没有反应(没有呻吟、退缩或紧握)或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。

2.严重丧失：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼

痛或不适感感觉障碍。

3.轻度丧失：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢

体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。

4.正常：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。

■Braden评分-皮肤感觉：机体对压力所引起的不适感的反应能力

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1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发

现患者的皮肤是湿的。

2.十分潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。

3.偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。

4.很少：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。

■Braden评