FOKES福克斯杂货梯型自检报告.pdf

杂物电梯

安装改造重大修理自检报告

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使用单位名称：

单位内编号：

施工类别：

施工单位名称：

填写日期：

说明

1、本报告根据《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSGT7006-2012，含第1号修改单和第2号修改单）

2017第二次修改3号修改单中对于施工自检报告的要求制作。

2、本报告适用于杂物电梯的安装、改造、重大修理的自检。

3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。

4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔填写，不得涂改。确需更

正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

5、各项“检验结果”栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此

项目时，填写“无此项”。“结论”栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，

相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

6、本报告中的结论是对被检电梯安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当

存在不合格项时，应判定为“不合格”。

7、本报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。

8、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验。

杂物电梯安装/改造/重大修理质量证明文件

使用单位名称

施工单位名称

制造单位名称福克斯电梯有限公司

安装地点

制造许可证施工许可证

明文件编号明文件编号

施工合同编号注册代码

（或流水号）

电梯型号TZJ产品编号

额定速度0.4m/s额定载重量

层站门数控制方式□SS/□AS/□AZ

曳引比施工类别安装/改造/重大修理

□□□

型号

轿厢规格×Xmm限速器

（长×宽×高）（如果有）编号

型号破裂阀/节流型号

安全钳

阀

（如果有）编号（如果有）编号

型号型号

含有电子元件可编程电子安

的安全电路编号全相关系统编号

（如果有）编号（如果有）编号

型号型号

编号编号