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特种设备使用单位自查报告

使用单位

使用单位地址

统一社会信用代码

邮政编码

安全管理部门

安全管理人员及联系电话

维保单位

维保人员

联系电话

特种设备汇总表

设备类别

在用数量（台、米）

停用数量（台、米）

备注

电梯

锅炉

压力容器

快开门压力容器

其他

起重机械

场（厂）内专用机动车辆

压力管道

大型游乐设施

总数

备注：

填写说明：①自检结果栏“√”表示合格；“×”表示不合格，需另用文字简略描述具体问题；“\”表示无此项；②如同一类别数量多台，不合格项在备注栏备注具体哪台设备。

类别

自检

项目

自检内容与要求

自检结果

备注

单位安全管理

机构及制度

是否设置安全管理机构或配备专兼职管理人员。

是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度。

是否制定事故应急专项预案并有演练记录。

设备档案

是否建立设备档案，档案是否齐全。

是否在定期检验有效期内。

是否按规定进行日常维护保养或者定期自行检查并有记录。

人员档案

安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内。

是否有特种设备作业人员培训记录。

电梯

使用登记及警示标记

是否有使用登记标志，并按规定固定在电梯的显著位置，是否在下次检验期限内。

安全注意事项和警示标志是否置于易于为乘客注意的显著位置。

安全

装置

电梯内设置的报警装置是否可靠，联系是否畅通。

抽查呼层、楼层等显示信号系统功能是否有效，指示是否正确。

门防夹保护装置是否有效。

自动扶梯和自动人行道入口处急停开关是否有效。

限速器校验报告是否在有效期内。

维保

情况

是否有有效的维保合同，维保资质及人员资质是否满足要求。

是否有维保记录，并经安全管理人员签字确认，维保周期是否符合规定。

起重机械

使用登记及警示标志

是否有使用登记证，是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内。

是否有必要的使用注意事项提示牌、吨位标识。

安全

装置

运行警示铃、紧急停止开关是否有效。

行车声光报警装置是否有效。

起重机械总电源开关是否独立设置，并醒目标示。

电气设备是否可靠接地。

维保状况

检修记录是否及时填写。

厂（场）车

使用登记及警示标志

是否有安全检验合格标志，是否在有效期内；是否取得有效牌照。

是否设置安全警示标志。

安全

装置

车辆的照明系统是否正常。

车辆的行车、驻车制动系统是否有效。

倒车镜是否完好。

运行情况

检修记录是否及时填写。

锅炉

锅炉

使用登记及检验标志

是否有使用登记证，是否在检验有效期内。

安全附件及安全保护装置

液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记。

安全阀是否有有效的校验报告或标记。

压力表是否有有效的检定证书或标记。

运行

情况

水位、压力是否在允许范围内。

是否及时填写运行记录。

锅炉范围内管道及阀门没有泄漏，保温完好无破损。

燃烧设备、燃料供应设备及管道、除渣、鼓、引风机运转是否正常。

锅炉房内是否有跑、冒、滴、漏现象。

水（介）质处理

是否有水（介）质化验记录和定期水质化验报告。

压力容器

使用登记及检验标志

是否有使用登记证，是否在检验有效期内。

运行情况

运行期间是否有超压、超温、超量等现象。

压力容器与相邻管道或者构件有无异常振动、响声或者相互摩擦。

隔热层有无破损、脱落、潮湿、跑冷。

检漏孔、信号孔有无漏液、漏气，检漏孔是否通畅。

安全附件及安全保护装置

安全阀是否有有效的校验报告或标记。

压力表是否有有效的检定证书或标记。

年度检查情况

是否按规定进行年度检查（查看该台设备的年度检查报告）。

压力管道

使用登记及检验标志

是否有使用登记证，是否在检验有效期内。

安全附件及安全保护装置

安全阀是否有有效的校验报告或标记。

压力表是否有有效的检定证书或标记。

运行

情况

是否有运行、检修和日常巡检记录以及值班和交接班记录。

管道及其它组成件是否存在泄漏现象。

管道绝热层无破损、脱落、跑冷等情况；防腐层完好。

管道应无异常振动。

管道与管道、管道与相邻设备之间有无相互碰撞及摩擦，管道是否存在挠曲、下沉以及异常变形等。

支吊架是否脱落、严重变形、腐蚀或损坏现象。

年度检查

是否开展年度检查。

大型游乐设施

使用登记及警示标志

是否有安全检验合格标志，并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内。

是否设有显著的警示标志，进出口是否设有显著的乘客须知和身高标尺等安全标志。

安全

装置

配备的安全带、安全压杆等安全保护装置是否有效。

座舱舱门锁紧装置是否有效。

运行情况

运行、检修记录是否及时填写。

确认签字（盖章）：日期：