幼儿园家长 儿童口腔健康档案问卷及登记表 .pdfVIP

幼儿园家长儿童口腔健康档案问卷及登记表

1.孩子姓名[填空题]*

_________________________________

2.所在幼儿园名称[填空题]*

_________________________________

3.监护人手机号码：[填空题]*

_________________________________

4.监护人与孩子关系[单选题]*

○母亲

○父亲

○爷爷奶奶或婆婆爷爷

○其他

5.孩子性别：[单选题]*

○男○女

6.孩子出生日期[填空题]*

_________________________________

7.年龄[单选题]*

○1岁及以下

○1-2岁

○2-3岁

○3-4岁

○4-5岁

8.您有几个孩子？[单选题]*

○1个

○2个或以上

9.孩子出生时情况[单选题]*

○早产

○足月顺产

○足月剖腹产

10.孩子出生时体重（公斤）[填空题]*

_________________________________

11.孩子目前体重（公斤）[填空题]*

_________________________________

12.孩子目前身高（厘米）[填空题]*

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13.您孩子是否使用过抗生素[单选题]*

○没有

○最近3个月内使用过

○最近半年内使用过

○最近一年内使用过

14.总体来说，您认为孩子健康状况[单选题]*

○非常不健康

○不健康

○一般

○健康

○非常健康

15.您孩子是否有以下健康问题（可多选）[多选题]*

□没有问题□近视□哮喘

□湿疹□过敏体质□肥胖

□其他，请注明

_________________

16.您的孩子是否定期服用某个药物[单选题]*

○没有

○有，请注明药物名称_________________*

17.孩子半岁以内喂养情况[单选题]*

○母乳

○奶粉

○混养

18.目前是否仍在使用奶瓶[单选题]*

○是

○否

19.戒除奶瓶时间[单选题]*

○2岁前

○2-3岁

○3岁后

20.奶粉或饮用水里是否加糖[单选题]*

○从不加糖

○偶尔加糖

○有时加糖

○经常加糖

21.最近一个月有无喝夜奶情况[单选题]*

○没有

○1次

○2次

○3次及以上

22.您有没有在自然光线下观察、检查过孩子的牙齿[单选题]*

○有

○没有

23.孩子牙面上尤其是牙龈边缘有没有可以用手指抠下来的软垢，比如图上这种

[单选题]*

○没有

○有

24.您有没有发现孩子牙面上，有浅白色不透明的斑块？（类似下图）

[单选题]*

○有

○没有

25.母亲怀孕时是否有孕吐现象[单选题]*

○从不

○偶尔

○有时

○经常

26.关于孩子在家的口腔卫生情况和口腔家庭护理，每个选项请选择与您最相符的

程度，回忆最近两周即可[矩阵单选题]*

从不偶尔有时经常

孩子每天

○○○○

都刷牙

每天刷2

○○○○

次牙

每次刷2

○○○○

分钟

刷牙时使

用含氟牙○○○○

膏

孩子每天

都会使用○○○○

牙线

家主亲自

帮助孩子

刷牙或者