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既有住宅加装电梯
工程竣工验收备案表
业主代表或代办单位（签字或盖章）：
年月日
项目名称具体地点
工程造价
层站门数安装高度
（万元）
安装台数规格型号
开工日期竣工验收日期
工程所在地区
工程监督机构
资质法人代表姓名项目负责人姓名
各方主体名称
等级及电话及电话
勘察单位
设计单位
土建施工
单位
监理单位
电梯安装
单位
序
证明文件及材料是否齐备
号
1土建施工图是□否□
2电梯安装工程施工图是□否□
3图审机构图审合格书是□否□
4联合审查意见是□否□
5施工单位工程竣工报告是□否□
6建设者竣工验收报告是□否□
7（勘察）设计单位质量检查报告是□否□
8监理单位工程质量评估报告（非必要）是□否□
9施工单位签署的质量保修书是□否□
10电梯监督检验合格报告是□否□
单位负责人：
勘察单位
项目负责人：
意见
（盖章）：
年月日
单位负责人：
设计单位
项目负责人：
意见
（盖章）：
年月日
竣
单位负责人：
工
验施工单位
项目负责人：
收意见
（盖章）：
意
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