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经肛门全直肠系膜切除术的操作要点

编者按：在2015年中国腹腔镜胃肠外科研究组临床研究国际研讨

会（CLASSIC2015）上，中山大学附属第六医院康亮介绍经肛门全直

肠系膜切除术的术式操作要点。

直肠癌手术的发展历史

从直肠癌的发展历史来看，外科手术的演化大致是这样一个情况：

内镜医生的手术越做越大，从最开始的诊断性检查到活检，然后是内

镜下切除，到EMR甚至ESD，手术范围是越做越大。而从300多年

的直肠癌历史上看，外科医生手术方式的演变就像个轮回。结直肠外

科医生早期的开腹手术，在最开始的100多年里就是直肠癌局部切除，

直到大家把肿瘤当作一个有侵袭作用的疾病来看的时候，才出现了

Mlies手术，所以说刚开始的外科手术也是越做越大。到1982年提出

TME这个概念的时候，腹腔镜手术和机器人手术慢慢被大家所接受，

正好结合现在精准医学的概念，外科手术是越做越小，包括我们现在

所说的MISS手术、NOSE手术和TAMIS手术，对直肠癌的治疗已经

慢慢走向NOTE（经自然腔道）的道路。

经肛门全直肠系膜切除术的发展史

2010年Lacy及Sylla教授等完成了世界上首例HybridTransanal

NOTESTME手术（杂交经肛门的全直肠系膜切除术），并发表在

SurgEndosc上。统计大约共计20余项关于杂交的经肛门的TME手

术的报道，共计400余例病例。已有两项关于TaTME（经肛门全直肠

系膜切除术）和传统腹腔镜手术比较的研究，但是两者在手术时间、

出血和并发症等方面并无统计学差异，但是TaTME术后的病理标本质

量更优。纯粹经肛门手术的研究相对比较少，包括目前我们在这方面

做的研究，总的来说就只有4个研究结果。在目前为止，报道纯粹经

肛门手术最多的一项研究有140例病例，结果也显示纯粹经肛门手术

和腹腔镜下TME手术能够达到等同的效果。

我们中心关于TaTME术式的发展过程

我们从2013年开始开展经肛门全直肠系膜切除术，通过阅读相关

文献之后进行开题报告。2013年12月份做了一例盆腔标本的解剖，

2014年2月份在汪建平教授的带领下做了两例新鲜尸体实验。在这样

的基础上，经过伦理委员会审查通过，2014年7月1日我们做了第一

例纯粹经肛门全直肠系膜切除术，患者为一名50多岁的女性，术后恢

复良好。2014年9月4号我们率先在ClinicalTrial上完成关于完全经

肛门TME手术临床试验的注册。2014年9月28日和2015年1月

23日在中国医师协会外科医师分会和中华医学会外科学会主办的会议

上我们提出了专家意见，并在2015年5月的中华胃肠外科杂志上刊

登。由于之前我们没有做动物实验，为了给一些想参与我们这项临床

研究的年轻医生锻炼的机会，在2015年2月14日我们在上海做了几

例猪的动物实验，同时我们也连续举行了4次国内培训班。到目前为

止，关于TaTME术式已经发表3篇中文文章和3篇SCI，同时我们还

在做一些器械专利的申请。

关于TaTME术式操作的总结要点

TaTME手术要点包括：1.患者取截石位，充分扩肛；2.用肛门拉

钩将肛门拉开固定；3.在半圆肛窥下在肿瘤下缘1-2cm用双重2-0薇

乔荷包线缝合隔离肿瘤。后面的手术操作根据肿瘤位置分为两种情况，

如果肿瘤位置比较低的，则先在直视下进入直肠后方间隙再放置SILS

Port（经单一切口腹腔镜手术系统）；如果肿瘤位置相对较高，可以

直接在荷包线下面用超声刀打开直肠后间隙。首先建立气腔，CO2压

力为12mmHg，腔镜下超声刀分离，从直肠后方到两侧，最后到直

肠前方。自前方或右侧进入腹腔，将直肠向前上方翻转入腹腔，然后

向近端游离、结扎肠系膜下血管。最后经肛门拖出游离结肠，行结肠

肛管端端吻合，可以看到手术切下来的远近切缘都很完整。