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直肠癌的术前磁共振MRI评估

1.直肠癌术前检查方法包括钡剂灌肠、超声、腹盆CT、MRI和

PET/CT等，但是直肠癌术前分期评估最常用的是超声和MRI。MRI

对进展的患者应用较多，超声对早期患者应用较多。MRI具有很多

优势，尤其是无辐射，可以多层面成像，具有高软组织分辨率等。

2.2012年ESMO结直肠癌诊治共识指南中的直肠癌原发肿瘤分期

诊断程序，MRI几乎都作为第一选择，包括位置、T分期、肛门括约

肌浸润、MRF浸润和N分期等参数，只有T分期T1时第一选择为

ERUS。

3.MRI的优势除了无辐射等优势以外，在T、N分期中，MRI对N

分期、进展期和高位直肠癌的T分期更具优势，而且对于病灶周围解

剖，MRI能准确显示直肠癌TME手术相关的惊喜解剖结构，准确评

估癌肿距CRF、肛门等邻近解剖结构的距离，准确判断周围肌肉是否

受侵。总体而言，MRI对直肠癌的检出率达到90%以上。

4.MRI检查前准备MRI检查相对较简单，患者不需要禁食，检查

前用开塞露清洁、充盈直肠，不需要扩张肠道；需要去除金属异物。

5.直肠癌常规扫描序列采用的序列是常规平扫序列，增强序列在评

估中。每一个序列都有其价值和意义，冠状位对观察低位直肠癌是否

侵及周围肌肉有重要作用，T2WI局部高分辨对T分期有重要作用。

增强扫描采用LAVA(DCE)序列进行扫描，速度

快，扫描范围大，压脂序列，提高T分期准确性，可减少T2过高分

期。现在较好的MRI机器都可以时间分辨率达到10秒以下的扫描速

度，根据扫描级别可以画出扫描曲线，曲线能够反映出病灶的一些性

质。所以增强扫描对设备的依赖性很大，尤其是DCE增强扫描，要

画出曲线然后做一些定量的计算，扫描序列要求3秒以下。T1W1

动态增强扫描可略提高普通大夫诊断直肠癌的敏感性及专家人士诊

断直肠癌的特异性，但并无统计学差异。

弥散加权成像（DWI）DWI也称为扩散加权成像，其空间分辨

率在逐渐增高，希望将来能在T分期中能基于更多的帮助。目前DWI

主要是判断肿瘤恶性程度，鉴别肿瘤及周围淋巴结的良恶性，以及在

新辅助治疗后进行疗效评价及分期。有研究对比了FDG-PET与

DWI-MRI，结果显示FDG-PET总的敏感性为81%，阴性预测值为

80%，DWI-MRI总的敏感性为85%，阴性预测值为91%（P0.05）。

但是，DWI-MRI的特异性和阳性预测值相对较低，这限制了其在临

床的应用，尤其是在监测粘液腺癌的治疗疗效上。

6.DISTANCEDISTANCE是临床上采用MRI进行直肠癌术前评估

的基本报告，其中包括6部分内容：

DIS：肿瘤下缘与直肠皮肤移行处距离采用的多个直线连接的曲

线距离，与指诊有出入；其意义是帮助进行肿瘤中高低定位，是手术

评估方法之一。

T：T分期目前采用的是T1、T2、T3、T4a、T4b的分类方式，

T1期指侵及粘膜层及粘膜下层，T2期指侵及固有肌层，T3期侵及

浆膜下层或侵犯无腹膜覆盖的直肠旁组织，T4a指穿透腹膜脏层，T4b

直接侵犯或粘连周围器官或结构，盆壁内侧或腹股沟淋巴结转移也属

于T4期。在MRI进行T2和T3分期时，有时候会出现误判。有研

究报道，MRI诊断T3分期的敏感性为90%，但特异性仅为75%，

多是由于T2过度分期所致。在MRI中，肌层低信号局部小的不连续

可能是穿行的血管或单纯的纤维引起的，所以经验不丰富的医生可能

会将T2期分为T3期。在T3分期中，DWI分辨率的提高对其准确

性有很大帮助。

2010年提出了T3亚分期的概念，根据肿瘤向肌层外浸润深度

分为T3a（1mm）、T3b（1-5mm）、T3c（5-15mm）、T3d（15mm），

以冠状位、矢状位、横轴位中深度最深的为准。有研究表明，MRI

诊断肠周脂肪浸润深度82%与病理一致。肿瘤向腔外的浸润深度对

预后有很大影响。有文献报道，虽同为T3期，向腔外浸润深度大于

5mm者5年生存率为54%，浸润深度在5mm