布病监测点2018年表格一览表 (1).docVIP

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布病监测点2018年监测防治工作

制式表格

（一）监测用表格

附表1.布病病例个案调查表

附表2:重点职业人群调查一览表

附表3：布病血清学检测登记表

附表4:重点职业人群监测结果统计表

附表5:布病病例病原检测标本送检表

附表6:布鲁氏菌株登记表

附表7：人间布病性别年龄分布统计表

（二）布病患者用表

附表8：布病患者档案

附表9：布病病例管理登记表

附表10：布病患者督导治疗记录卡

附表11：布鲁氏菌病疗效判定标准

（三）职业人群干预项目用表

附表12：布病防治知识知晓情况调查问卷

附表13：布病防护行为调查表

（四）暴发疫情用表

附表14：布病暴发疫情规范处置评估量表

（五）宣传教育培训用表

附表15：布病防治健康教育情况汇总表

附表1

布病病例个案调查表

国标码□□□□□□病例编码□□□□□

第一部分患者基本信息（1-9项可从大疫情个案报告卡获取）

1．患者姓名：（患儿家长姓名：）

2．性别：⑴男⑵女

3．出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：□岁□月□天）

4．职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹饮食从业人员⑺商业服务

⑻医务人员⑼工人⑽民工⑾农民⑿牧民⒀渔（船）民⒁干部职员⒂离退人员⒃家务待业

⒄其他，请注明：⒅不详

5.从事感染布病的高风险职业：⑴饲养⑵放牧⑶屠宰工⑷皮毛加工工人⑸乳肉加工销售人

员⑹畜产品收购、贩运人员⑺兽医⑻实验室人员⑼其他，请注明：（10）不从事

6．现地址：省（自治区、直辖市）市（地区）县（市、区）镇（乡）村（街道）（门牌号）

7．发病日期：年月日

8．诊断日期：年月日

报告日期：：年月日

病程分期：（1）急性期（2）亚急性期（3）慢性期

本次患布病是否住院治疗：⑴是，住院时间为天；⑵否

第二部分暴露史调查

1.你是否有牲畜及其制品接触史：□是□否□不清楚（如选“否”或“不清楚”跳至题目2）

接触牲畜种类（可多选）：□牛□羊□猪□狗□鹿□其他，请注明：主要接触方式

有（可多选）：□饲养□放牧□屠宰□产品（肉、奶、皮毛等）加工

□贩运□交易□兽医□实验室□接种疫苗，型号为：

□其他，请概要描述：

可能感染地点：

□在家里□工作场所（如屠宰厂、养殖厂、皮毛加工厂等），请注明工作场所具体名称和地址：

□其他，请注明：

可能传染源去向：

是否有共同接触人员：□是□否□不清楚（如选“否”或“不清楚”跳至题目2）

共同接触人员

姓名

联系方式

住址

2.您是否食用过未煮熟的牛羊肉、奶，或食用过生奶及奶制品？

□是，深入追问食物来源：

具体食用了什么：

牌子、生产厂家、生产批次等：

□否□不清楚

食用时间及购买时间等：

剩余食物去向：

是否有同食人员：□是□否□不清楚（如选“否”或“不清楚”跳至题目3）

同食人员

姓名

联系方式

住址

3．你是否到过布病流行区？□是□否□不清楚

第三部分临床表现

1．症状体征

1．1发热⑴有⑵无□

1．2发热持续（天）□□

1．3多汗⑴有⑵无□

1．4肌肉、关节酸痛⑴有⑵无□

1．5乏力⑴有⑵无□

1．6肝肿大⑴有⑵无□

1．7脾肿大⑴有⑵无□

1．8淋巴结肿⑴有⑵无□

1．9睾丸肿大⑴有⑵无□

1.10并发症：⑴有，请注明：__________⑵无□

2.实验室检查结果

2.1初筛试验：

虎红平板凝集试验：⑴阳性⑵阴性⑶未做

胶体金免疫层析试验：⑴阳性⑵阴性⑶未做

酶联免疫吸附试验：⑴阳性⑵阴性⑶未做

布鲁氏菌培养物涂片革兰染色检出疑似布鲁氏菌：⑴是⑵否⑶未做

2.2确诊试验：

试管凝集试验：⑴阳性，滴度1:+⑵阴性⑶未做

Coomb’s试验：⑴阳性，滴度1:+⑵阴性⑶未做

补体结合试验：⑴阳性，滴度1:+⑵阴性⑶未做

分离出布鲁氏菌：⑴是⑵否⑶未