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微拉美面部提升术的病历模板

姓名：性别：出生日期：年月日

国籍：民族：婚姻：职业：

药物过敏史：联系电话：

身份证号码：

住址：

联系人：联系人电话：关系：

门诊就诊记录

就诊时间：年月日时分

就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：

主诉（就诊意愿）：

现病史：

既往史：

外伤及手术史：□无□有

高血压病史：□无□有糖尿病史：□无□有

心脏病史：□无□有肺病史：□无□有

肝病史：□无□有肾病史：□无□有

药物、食物过敏史：□无□有（注明药物、食物名称）

既往与本次就诊相关医疗美容史：□无□有

瘢痕体质：□是□否

其他：

个人史：

烟、酒、药物嗜好□无□有

正在服药/保健品的情况：□无□有

月经史（女性就医者填写）：

A

～～EALMP（或绝经年龄），经量(□少□一般□

多)，痛经(无有)，经期(规则

不规则)。

婚育史：

是否备孕：□是□否

体格检查：

体温：____℃脉搏：____次/分呼吸：___次/分

血压：__/__mmHg

发育：□正常□一般□不正常营养：□良好□一般□肥胖□较

差

双肺呼吸音：□正常□异常

心脏：心率次/分心律：□正常□异常

10

心脏杂音：□无□有

腹部：□软，无压痛□有压痛

肝：□正常□异常

脾：□正常□异常

其他：___________________________________

_______________

专科情况（可附页）：

辅助检查：□无异常□异常

初步诊断：________________________________________

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治疗方案：

就医者确认签字：医师签字：

签字时间：年月日