5、学生心理档案表.doc

学生心理健康档案

1、基本情况

姓名

班级

性别

出生年月日

民族

籍贯

血型

健康状况

家庭住址

寄住住址

生理缺陷

兴趣与特长

个人病史

2、家庭情况

称谓

姓名

年龄

学历

职业

爱好与

特长

个性

特点

你对他（她）的喜爱程度（用√选择）

1非常不喜欢；5非常喜欢

父亲

1

2

3

4

5

母亲

1

2

3

4

5

继父

1

2

3

4

5

继母

1

2

3

4

5

养父

1

2

3

4

5

养母

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

如果你有兄弟姐妹，请继续填写他们的相关信息，谢谢！

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

是否独生子女

请写出父母长期外出打工的一方

你现在跟谁

生活在一起

居住环境

好（）

一般（）

差（）

家庭气氛

好（）

一般（）

差（）

经济状况（家庭经济年收入）

家长管理方式

父亲

权威、民主、专制、放任、忽视（用“√”选择）

母亲

权威、民主、专制、放任、忽视（用“√”选择）

权威、民主、专制、放任、忽视（用“√”选择）

3、学习经历

起止时间

在何校学习

担任职务

对当时所处集体的喜爱程度

喜欢

较喜欢

一般

不太喜欢

不喜欢

你对当前学校学习生活适应程度：

非常适应

较适应

一般

不适应

非常不适应

如果你过去有过心理咨询的经历，请回答以下问题:

咨询机构：起止时间：咨询的原因或目的：

当时的诊断或结论：是否服药：对心理咨询的印象：

4、自我评价

非常好

比较好

一般

比较差

非常差

自我评价

人际关系

情绪调节

学习习惯