门诊病历模板-20210324022833.docxVIP

门诊病历模板

患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号]

联系电话：[联系电话]

住址：[住址]

就诊日期：[日期]

就诊科室：[科室]

主诉

[患者主要症状或不适，例如：“反复咳嗽、咳痰3天”、“头晕、恶心2小时”等]

现病史

[患者本次发病的详细经过，包括发病时间、诱因、症状特点、伴随症状等]

既往史

[患者既往病史，例如：“高血压病史5年”、“糖尿病病史2年”等]

[患者药物过敏史，例如：“青霉素过敏”等]

[患者手术史，例如：“阑尾炎手术史”等]

个人史

[患者生活习惯，例如：“吸烟史20年，每日20支”、“饮酒史10年，每日白酒2两”等]

[患者职业，例如：“教师”、“工人”等]

[患者居住环境，例如：“居住于农村”、“居住于城市”等]

家族史

[患者家族成员中是否有类似疾病史，例如：“父亲患有高血压”、“母亲患有糖尿病”等]

体格检查

[患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征]

[患者一般状况，例如：“神志清楚，精神可”，“面色苍白，表情痛苦”等]

[患者各系统检查结果，例如：“双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音”，“心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音”等]

辅助检查

[患者已进行的辅助检查结果，例如：“血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、胸片”等]

初步诊断

[根据病史、体格检查和辅助检查结果，初步判断患者可能患有的疾病]

处理意见

[进一步检查，例如：“建议行头颅CT检查”]

[治疗措施，例如：“给予抗感染治疗”、“给予降压治疗”等]

[患者需要注意的事项，例如：“注意休息”、“避免劳累”等]

门诊病历模板

患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号]

联系电话：[联系电话]

住址：[住址]

就诊日期：[日期]

就诊科室：[科室]

主诉

[患者主要症状或不适，例如：“反复咳嗽、咳痰3天”、“头晕、恶心2小时”等]

现病史

[患者本次发病的详细经过，包括发病时间、诱因、症状特点、伴随症状等]

既往史

[患者既往病史，例如：“高血压病史5年”、“糖尿病病史2年”等]

[患者药物过敏史，例如：“青霉素过敏”等]

[患者手术史，例如：“阑尾炎手术史”等]

个人史

[患者生活习惯，例如：“吸烟史20年，每日20支”、“饮酒史10年，每日白酒2两”等]

[患者职业，例如：“教师”、“工人”等]

[患者居住环境，例如：“居住于农村”、“居住于城市”等]

家族史

[患者家族成员中是否有类似疾病史，例如：“父亲患有高血压”、“母亲患有糖尿病”等]

体格检查

[患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征]

[患者一般状况，例如：“神志清楚，精神可”，“面色苍白，表情痛苦”等]

[患者各系统检查结果，例如：“双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音”，“心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音”等]

辅助检查

[患者已进行的辅助检查结果，例如：“血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、胸片”等]

初步诊断

[根据病史、体格检查和辅助检查结果，初步判断患者可能患有的疾病]

处理意见

[进一步检查，例如：“建议行头颅CT检查”]

[治疗措施，例如：“给予抗感染治疗”、“给予降压治疗”等]

[患者需要注意的事项，例如：“注意休息”、“避免劳累”等]

[预约复诊时间，例如：“请于一周后复诊”]

[开药处方，例如：“开具抗生素、止咳药等”]

医生签名：

[医生签名]

[其他需要记录的信息，例如：“患者病情较重，建议住院治疗”]

门诊病历模板

患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号]

联系电话：[联系电话]

住址：[住址]

就诊日期：[日期]

就诊科室：[科室]

主诉

[患者主要症状或不适，例如：“反复咳嗽、咳痰3天”、“头晕、恶心2小时”等]

现病史

[患者本次发病的详细经过，包括发病时间、诱因、症状特点、伴随症状等]

既往史

[患者既往病史，例如：“高血压病史5年”、“糖尿病病史2年”等]

[患者药物过敏史，例如：“青霉素过敏”等]

[患者手术史，例如：“阑尾炎手术史”等]

个人史

[患者生活习惯，例如：“吸烟史20年，每日20支”、“饮酒史10年，每日白酒2两”等]

[患者职业，例如：“教师”、“工人”等]

[患者居住环境，例如：“居住于农村”、“居住于城市”等]

家族史

[患者家族成员中是否