心血管麻醉进展——快通道技术.ppt

心血管麻醉进展－快通道技术

心血管外科快通道技术产生的背景?医疗健康服务的进步?社会要求降低医疗支出?更加有效的利用设备和医疗资源

心血管外科快通道技术内容?术毕清醒、即刻或1小时内气管拔管?病人尽快回到普通病房?术后72小时出院后接受社区医疗

快通道心脏麻醉的适应症广泛适用于各种心血管手术--off--pumpCABG--ASD、VSD--双向Glenn、Fontan、Ross--CABG、瓣膜置换--深低温停循环手术

快通道麻醉可能的禁忌症?Montes––二次心脏手术––IABP病人––肾功能不全，肌酐18mg/dl––严重的慢性阻塞性肺疾病––心源性休克––快通道可能带来并发症

?Royse––CPB时间超过2.5小时––血流动力学不稳定––未经控制住的出血––严重肺动脉高压––充血性心力衰竭––病理性肥胖

快通道心脏麻醉的技术要求?改变传统的心血管麻醉和围术期处理的观念?理想的麻醉前用药及适当的麻醉方法

冠心病人理想的麻醉前用药?入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心?心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10%?无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状

麻醉前用药处方：?适量的镇静或安定药?参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β——阻滞药和/或钙通道阻滞药

β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择?劳力性心绞痛应以β——阻滞药为主?不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药?术前心率偏快者，应加大β——阻滞药的药量?血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量?心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主

β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则?心绞痛发作时伴随的循环动力学变化应作为术前用药的参考?心绞痛发作时伴有心率增快，应加大β——阻滞药的用量?如有血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量

β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则?手术模式，CPB下完成手术还是off--pump?off--pump下手术，加大β——阻滞药的用量

选择适当的麻醉方法?吸入麻醉药复合短效静脉麻醉药?瑞米芬太尼复合异丙酚?胸段硬膜外复合全身麻醉

胸段硬膜外麻醉用于心血管手术的优点?术后恶心、呕吐、感觉异常、尿潴留发生率低?能早期评价运动神经功能?良好的术后镇痛、改善呼吸功能、利于早期活动?抑制机体对手术刺激的应激反应?T1--2阻滞可减慢心率、降低心肌氧耗，扩张冠状动脉，增加心肌氧供，减少心肌缺血的发生。?降低体肺动脉压力，不影响冠脉灌注压、心输出量和每搏量?血流动力学平稳，可降低术后心律失常的发生率

快通道心脏麻醉的技术要求?维持病人正常的中心与外周体温（鼻咽温度≥36℃)––附：术毕低体温的不良影响?改变血流分布，降低肝肾血流，减缓药物代谢?寒战增加能量代谢与氧耗。温度≤35.4℃,心肌缺血，心梗、室颤、心跳骤停的发生率高于核心温度≥36.7℃?降低血小板功能和凝血物质活性，激活纤维蛋白溶解系统，增加出血?血管收缩，手术切口组织氧供减少，白细胞免疫功能受损，增加术后刀口感染率。

快通道心脏麻醉的技术要求?术后良好的镇痛?限制液体入量，CPB应超滤?预防房颤––CPB给硫酸镁––负荷量的胺碘酮––术后尽早口服β受体阻滞药

阜外心血管病医院快通道麻醉方法

临床资料?150例off--pumpCABG男120例年龄41--84岁，体重44--94Kg?114例冠状动脉3支病变，24例左主干病变?70例搭桥4条，54例搭桥5条

麻醉方法?术前药：–安定10mg–阿替洛尔6.25--12.5mg–地尔硫卓15--45mg–术前2小时口服–吗啡10mg术前30分钟肌注

监测?ECG?桡动脉穿刺置管监测动脉压?颈内静脉穿刺置管监测中心动脉压

麻醉诱导?咪唑安定0.08--0.2mg/kg，总量≤15mg?乙托咪酯10－20mg?异丙芬0.4--1.0mg/kg?芬太尼5ug/kg?维库溴铵或哌库溴胺0.12mg/kg?利多卡因100mg

麻醉维持?吸入麻醉药?丙泊酚?1%普鲁卡因?氧化亚氮

术中管理?乳内动脉游离后给肝素80～100u/kg使ACT值延长并维持在350秒左右?鱼精蛋