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异地就医授权委托书范本

委托人：_____________

身份证号码：_____________

联系方式：_____________

常住地址：_____________

受托人：_____________

身份证号码：_____________

联系方式：_____________

常住地址：_____________

委托事项：

本人（委托人）因[具体原因，如疾病治疗、康复疗养、工作调动等]，需在[异地就医地点]进行医疗诊治。鉴于本人可能无法亲自办理就医过程中的相关手续，特委托[受托人姓名]作为我的合法代理人，全权代表我办理以下事项：

就医登记：在[异地就医地点]的医疗机构进行就医登记，包括但不限于填写病历、提交身份证明及医保资料等。

费用结算：与医疗机构进行医疗费用结算，包括但不限于医保报销、自费部分支付等。

药品购买：根据医嘱购买所需药品，并办理相关购药手续。

病情沟通：与医生沟通病情，了解治疗方案及进展，必要时签署医疗同意书。

资料收集：收集并保管就医过程中的所有医疗文件、检查报告、发票等，以便后续报销或存档。

其他相关事宜：根据就医需要，办理其他与就医相关的合法手续。

委托权限：

受托人在上述委托事项范围内所签署的有关文件及进行的操作，我均予以承认并承担相应的法律责任。受托人有权在必要时转委托他人办理上述事项，但需事先通知我并获得我的同意。

委托期限：

本委托书自[起始日期]起生效，有效期至[结束日期]止，或直至上述委托事项全部办理完毕为止。

特别声明：

我保证所提供的所有信息真实有效，如有虚假，愿承担相应的法律责任。

我同意受托人在办理上述事项过程中，根据需要向医疗机构、医保部门等相关机构提供我的个人信息及就医情况。

我理解并同意，受托人在办理上述事项时，需遵守相关法律法规及医疗机构的规定，不得损害我的合法权益。

委托人（签字/盖章）：_____________受托人（签字/盖章）：_____________

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。