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肝性脑病的病理生理

首都医科大学附属北京天坛医院杨昭徐

幻灯2的示意图。中心部分是肝脏，肝功能不全。在肝脏本身对一些氨的产物。实际

上就是蛋白质代谢的一个终产物。主要是从肠道来的。这有个肠道。肠道在肠道菌群的作用

下，可以分解很多蛋白质的终产物。其中就形成谷氨酸，谷氨酰。这些氨类的物质，可以不

经过肝脏解毒，而直接分流到血流当中，当中，进入到血脑屏障。这是个非常重要的关键部

位。它的源头最主要的是在肠道。肠道是是氨基酸代谢最重要的产物，是产生氨的最重要的

场所。所以肠道，肝脏，现在大家都公认，有一个肝肠轴。这个环节，这个锁链，当中任何

一个部分的打击，都可能造成氨的产生过多，清除过少。肝脏无病可以造成损害，有病可以

加重。对于这个氨的产生。比较小部分的是在肌肉组织产生的。肌肉组织，也可以形成谷氨

酸，谷氨酰胺。谷氨酸可以结合氨来清除氨。如果肌肉组织有损伤，出现代谢障碍，或者缺

乏胰岛素的平衡作用。可能存积大量没有被代谢的谷氨酸。就不能够结合更多的氨。这些氨

也同样可以的进入到血流，参与分流，进入到脑部，血脑屏障。另外一部分是通过肾脏。肾

脏的细胞，也可以进行谷氨酸，谷氨酰胺的代谢。也不断的通过结合氨，谷氨酸结合氨，形

成一些血溶性的、能够从肾小管清除掉的、作为尿的成份清除废物，给清除掉。增加氨的去

路。如果在肾上有病。或者在肝病的基础上存在肝综合征。大量的肾脏有效利用率减少，就

通过肾脏来清除氨的作用就削弱了。不管是从肠道，肌肉、肾脏，这些因素，最后都要造成

氨的产生过多。去除去路减少。加速的通过血脑屏障，进入到脑组织。我们最重要受打击的

就是星型细胞，星型细胞在线粒体里面，是来进行氨基酸的代谢，三羧酸循环。就氨基酸的

代谢当中，通过三羧酸循环，α酮氨酸的代谢可以产生谷氨酰胺，谷氨酰胺进一步进入到神

经元。神经元的突出部分，在正常的情况可以完成氯的代谢。如果在它的表面一些受体收到

氨的毒性作用以后，这些受体发生改变。不能够进行正常的突触之间的离子的交流，比如在

突触后神经元，这些神经元引起氯的泵出，泵出的这个泵发生破坏，不能把大量的氯释放到

突触的间隙当中。大量的氯，可以进入到突触后的神经元，就使神经的正常的传导发生中断，

发生抑制的作用。总体我们看，在这个当中，所有的中毒当中，氨中毒是非常重要的因素。

氨主要是从肠道来的。肠的上皮细胞里进行着氨基酸的代谢，特别能够把谷氨酰胺，

结合分解成氨和谷氨酸。在正常的情况下，这是个可逆的过程。肠道在细菌分解的情况下，

这些含氮的物质，蛋白质代谢终的产物的尿素，也可以产生氨，这两种来源都是可逆的。对

谷氨酰胺来说。在肠道，如果PH小于6的情况下，偏于酸性的情况下，有利于氨在进一

步结合氢离子，变成无毒的、水溶性的、金属的铵。这种铵可以通过粪便，水溶性的排出去。

但是如果在肠腔的PH比较高。出现代谢性的碱中毒的情况下。大于6的情况下，大量的这

种离子型的铵，就四价的氨，又可以分解成铵。这种铵，它就进一步通过肠壁进入到血流里

面，产氨增多，增加分流到脑部。

氨的毒性环节，现在研究得相当透彻。从宏观、从微观说，可以大体上看它作用的靶

位。首先，它可以直接影响神经递质的释放，影响到神经细胞的突触受体，影响到递质的转

运。第二方面，可以在代谢的过程当中产生一氧化氮活化，可以进一步产生其它的活性氧，

构成成氧化应激的损伤。即所谓二次的打击。可以影响钙的通道。在钙离子的参与下，影响

进一步的代谢。可以影响记忆的生理过程。影响到脑的血流的分部。影响到信使核糖核酸和

蛋白的表达，影响线粒体的功能，可以影响外周的GABA，γ-氨基丁酸，苯二氮卓受体这个

复合体的配体的结构。另外也影响神经类固醇的合成。神经类固醇在肝性脑病病理生理的作

用，受到重视。另外在有炎症的一些诱导之下，氨也可以产生过多。在氨存在的情况下，也

诱导一些炎症细胞因子的产生。可以直接引起星型细胞的肿胀，让它失去功能。可以造成视

神经的活化。有氨的损坏，让它对氨更为敏感，氨可以直接影响到脑的电位。使细胞的膜电

位发生破坏性的打击。失去正常的传导功能。影响颅内压，因为神经细胞的水肿。汇集在一

起，就形成颅内压增加。进一步加重脑的损伤和影响脑部的供血。也可能影响到，N钾硒

和门冬氨酸环磷酸鸟苷这个关键受体的作用，也进一步加重神经递质的破坏释放和转运。

有关氨对脑的毒性，有以