踝、足部损伤(骨伤科学课件).ppt

3.固定方法无移位骨折一般不做固定，载距突骨折、跟骨前端骨折仅用石膏托固定患足于中立位4~6周即可。对于跟骨结节关节角有影响的骨折，临床一般多采用石膏臂型连针固定，但亦可用夹板或用木翩鞋底板纸壳固定（图9-101）。固定方法一般为将踝关节置于跖屈位3~4周后，改为中立位继续固定4~5周。【预后与康复】不波及跟距关节面的骨折预后较好，波及跟距关节面的骨折预后较差。约70%~75%的病例波及跟距关节，后期往往残存疼痛或影响跟距关节功能。一般外固定后，即可做足跖屈伸活动。2~3周后可扶拐不负重步行锻炼，6~8周后逐渐负重练习。拆除外固定后．应加强足踝部的功能活动，但对跟骨盖节角改变的各类型骨折，在去除外固定后不可做过度的足踝部届仲活动。后期功能锻炼应在外用熏洗药物的配合下进行，以患处不产生锐痛为原则，四、跖跗关节脱位【病因病理】跖跗关节脱位（dislocationoftarsometatarsaljoint）较常见，多因直接暴力所致，如坠落、重物压砸、车轮辗轧等均可引起（图9-102）；亦可因扭转暴力造成．若前足受到扭、旋外力时亦可发生跖跗关节脱位。由于外，方作用方向不同，跖骨基底部可向内、外、背、跖侧任一方向脱位。脱位的跖骨可为一个或数个，临床中可见到第l跖骨向内侧脱位并第1跖骨基底外侧骨折，第2~5跖骨向外侧脱位，或两者同时存在。尤以2~5跖骨一并向外、背侧脱位者多见（图9-103）。跖跗关节脱位临床常合并有跖骨基底部、楔骨、舟骨骨折或跖骨基底部之间关节的位置改变。【临床表现】患者多有前足部明显的压砸或扭、旋外伤史，伤后足前部肿胀、疼痛、不能行走，挤压痛明显。前足部向内或外突出，足弓塌陷扁平擅足部变宽等畸形。触诊时，常可在足内侧或外侧触及突出的骨端。直接暴勾所致者，常伴有较严莺的软组织挫裂伤，甚至波及足背动脉，导致前足部分缺血坏死。X线摄片可明确脱位的方向、程度及类型，并可了解是否伴有骨折。【诊断与鉴别诊断】根据患者的外伤史、症状、体征和x线情况，可以确诊。被组织损伤严重者，诊断时应注意足背动脉血循环是否正常。轻度脱位，特别是合并有跖骨骨折者，应仔细阅片，防止只注意骨折而漏诊跖跗关节脱位。【治疗】1．手法复位复位前行血肿内麻醉或腰麻，复位时三八操作，近端助手把持小腿下端，远端助手握前足部行拔伸牵引。术者两手对掌挤压，按压跷起的骨端或稍加旋转力，将脱位的跖骨推挤复位，然后行按摩理筋手法，舒展筋络（图9-104）。2．手术疗法对脱位整复后位置不能有效维持或发生再脱位者，或陈旧性脱位者，或损伤严重产生后遗症影响足部功能者，应采取手术治疗。手术方法要根据脱位的类型，选择入路，并视术中所见决定手术方案。或直视下复位后行钢针内固定，或行关节融合术等。3．固定方法脱位整复后容易发生再移位，因而有效的固定是治疗的关键。固定时在足背及其两侧骨赛移位处放好薄棉垫，取两块瓦形硬纸壳内外相扣覆盖，用绷带扎缚两道（图9-105）。如不稳定且有足弓塌陷者，纸壳固定后以绷带包扎数层，再将患足置于带足弓托的木板鞋中，扎缚固定。整复后，应密切注意前足血运，调整扎带的松紧度，并抬高患肢。亦可根据骨折脱位后的稳定程度，采用石膏托或石膏夹固定，固定时间一般为4~6周。【预后与康复】踝关节的关节面较髋关节及朦关节的关节面小，但负重量及活动量则很大，故易受损伤。踝部骨折为关节内骨折，如治疗不当，易发生创伤性关节炎。故要求尽量达到解剖复位．并较早地进行功能锻炼。才能获得满意的疗效。固定早期，应主动背伸踝部，活动足趾；同时，在保持有效夹板围定的前提下，辅以被动活动，主要行踝背伸和跖屈，不做旋转和翻转插动，并连渐加大主动活动范围；3周后可打开外围定，对踝部按摩，理顺筋络（尤其是肌腱部)。对于应用袜套悬吊牵引法的患者，应多行踝关节的主动屈伸。二、距骨骨折脱位【病因病理】距骨骨折脱位（fractureanddislocationoftalus）可由背伸外翻暴力及内翻跖屈暴力等引起。临床以背伸外翻暴力引起的损伤为多。l.踝背伸外翻暴力典型受伤情况为驾驶员紧急踩刹车，或由高处坠下，踝关节强力背仲外翻，胫骨下端前缘像凿子一样插入距骨颈、体之问，引起距骨颈骨折（图9-87、88①）。如暴力继续作用，距骨下后方的韧带断裂，距跟关节脱位，导致跟骨、距骨头连同足向前上方移位（图9-88②）。暴力消失后，由于跟腱与周围肌腱的弹性，足向后回缩，跟骨的载距突常钩住距骨体下面之内侧结节，而使整个骨折的距骨体随之向后移位，脱位于胫排踝穴的后方，距骨体同外旋转，骨折面朝向外上方，甚至合并内踝骨折（图9-88③）。概言之，踝背伸外翻暴力可造成距骨颈或距骨体垂直骨折、距骨颈骨折合并距下关节半脱位、距骨颈骨折合并距骨体