多发性骨髓瘤.pptx

多发性骨髓瘤文锋1学时

目的要求：1.掌握临床表现、实验室特征、诊断、鉴别诊断、治疗原则；2.熟悉病因、预后重点、难点：临床表现、实验室检查、治疗

概述和定义MM是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。骨髓内有浆细胞（或称骨髓瘤细胞）的克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏；血清出现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿中出现本周蛋白；常伴贫血、肾功能损害、高血钙、感染及髓外浸润。

病因和发病机制病因尚不明确。骨髓瘤细胞起源于B记忆细胞或幼浆细胞，呈单株性浆细胞无限制增生。IL-6是骨髓瘤细胞的生长因子。MM患者异常升高。

临床表现CRAB症状：贫血、骨痛、高钙、肾损害一.骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏所引起的临床表现：1.骨骼破坏：骨髓瘤细胞导致骨质疏松甚至溶骨性破坏。可出现骨折，骨痛为早期主要症状，主要病变在扁骨。

2.髓外浸润：约70%的患者有髓外浸润。①淋巴结及肾等受累器官肿大。②神经浸润：临床上以胸、腰椎破坏压缩以及压迫脊髓所致的截瘫易见，其次为神经根损害。③髓外骨髓瘤。

3.贫血：多有贫血，可为首发表现。与骨髓浸润及肾功能不全有关。4.高钙血症：多尿、呕吐、乏力、意识障碍等。与骨质破坏有关。

二.血浆蛋白异常引起的临床表现：1.感染：正常多克隆Ig减少及中性粒细胞减少。2.高粘滞综合征：血清中M蛋白增多，而使血液粘滞性过高，组织淤血和缺氧，在心脑尤为显著。3.出血倾向：原因：血小板减少，凝血障碍，血管壁因素4.淀粉样变性和雷诺现象。

三.肾功能损害：为本病的重要表现之一临床表现有蛋白尿、管型尿甚至急性肾衰，为仅次于感染的致死原因。机制：①游离轻链（本周蛋白）被肾近曲小管吸收。②高血钙。③尿酸过多，导致尿酸性肾病。

实验室和其他检查一、血象贫血属正常细胞性贫血。晚期有全血细胞减少，并可发生浆细胞白血病。二、骨髓主要为浆细胞系异常增生，并伴有质的改变。浆细胞瘤的细胞免疫表型为CD38+，CD56+。

三、血液生化检查1.单克隆免疫球蛋白的检查。1）蛋白电泳：可见M蛋白。2）免疫电泳：单克隆Ig增多，正常Ig减少，IgG型最多。

2.血钙、磷测定。ALP正常。3.LDH和CRP：上升。4.尿和肾功能检查：90%以上的患者有蛋白尿，伴肾功能异常。约半数患者出现尿本周蛋白。

四、X线检查1.早期为骨质疏松2.典型病变为圆形，边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害。3.病理性骨折

诊断主要指标为：1.骨髓中浆细胞＞30%；2.活组织检查证实为骨髓瘤；3.血清中有M蛋白：IgG＞35g/l,IgA＞20g/l或尿中本周蛋白＞1g/24h。

次要指标为：1.骨髓中浆细胞10~30%；2.血清中有M蛋白，但未达上述标准；3.出现溶骨性病变；4.其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50%。

诊断MM至少要有一个主要指标和一个次要指标，或者至少包括次要指标1和2的三条次要指标。明确MM诊断后应按M蛋白的种类行MM分型、分期诊断。

国际分期系统（ISS分期）：根据β2微球蛋白及白蛋白量分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期有肾功能损害者归于B组，正常为A组。

鉴别诊断1.MM外的其它浆细胞病MGUS冒烟型MM症状性MM2.反应性浆细胞增多症3.引起骨痛和骨质破坏的其他疾病：骨转移瘤、甲旁亢等

治疗＃无症状或无进展者观察，每3月复查1次。一、常规化学治疗初治病例可先选用MPT方案，难治性病例可使用VADT或DT-PACE方案。

二、新药治疗：硼替佐米（万珂）、沙利度胺、来那度胺等。三、造血干细胞移植争取早期治疗，先诱导缓解，然后移植。自体、二次自体、自体+异体移植

四、对症支持治疗（治标）1.骨质破坏的治疗二磷酸盐（择泰和阿可达）有抑制破骨细胞的作用，可减少疼痛，部分患者出现骨质修复。2.高钙血症：水化、利尿，二膦酸盐，激素和/或降钙素（皮试）。

3.贫血：输血、EPO。4.肾功能不全：水化、利尿、降尿酸，透析，慎用非甾体药及静脉造影。5.高粘滞血症：血浆置换。6.感染：抗感染。

瘤细胞克隆性增生骨破坏髓外浸润单克隆Ig增多游离轻链增多高尿酸正常Ig减少骨质破坏骨髓浸润尿本周蛋白