医院培训课件：《给药错误-根因分析-RCA》.pptx

——根因分析—RCA

;;01;2017年11月30日09:00，为其病员陈贵华进行肌肉注射，病员为院外带入药品重组人促红素注射液和注射用重组人干扰素（一支药品为粉剂、一支为水剂）。查对医嘱时字迹潦草，本次注射为病员第五次注射，当班护士黄玲未再次进行认真核对医嘱；药品查看不仔细，误当注射用重组人干扰素为重组人促红素注射液的灭菌用水（外带药品粉剂常规配有同款灭菌注射用水）；将两种药物混合稀释后进行注射。注射后病员问其护士为什么只注射了一针药液，黄玲进行再次查对，发现药品注射错误；立即报告值班医生邓国诗，嘱病员观察，并查对说明书，未发现特殊配伍禁忌。病员观察1小时后未诉不适后离院，2/12病员再次注射时未诉不适。;;;;;;;未落实;情景再现;;;;;;;根本原因——鱼骨图;对策一;对策二;对策三;对策四;对策五;暴露得问题;常见给药错误的根本原因;医生开立错误医嘱，护士没有检查出来而错误执行；

医护疏于交流，开立医嘱后，未通知护士，护士也未及时找医生询问，造成遗漏，延误病人的病情。;

药房人员发药错误，护士未及时核对；药物存放不当。;

联合用药时违反配伍禁忌；使用不当的溶媒；一组输液中加入药品品种过多；静脉输注速度不合理；配置药物时间过早；没有做到三查七对，没有对病人和药品进行准确识别，造成张冠李戴；药物使用方法不当。;;相似;;常见药品标识;如何避免给药错误;;;（二）严格执行查对制度;;;;;