医院《提高住院患者静脉输液规范使用率的工作制度和实施方案》.pdf

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提高住院患者静脉输液规范使用率

的工作制度和实施方案

提高住院患者静脉输液规范使用率对于降低不合理的

住院患者静脉输液、保障患者安全、提升医疗质量具有重要意

义。

根据文件要求，结合我院实际，特制定本工作制度以及

实施方案。

一、成立工作小组

组长：分管院领导

副组长：医务科负责人、药剂科负责人

成员：护理部负责人、招标采购办负责人、信息科负责

人、各临床科室主任以及护士长

二、工作职责

（一）工作小组

负责全面协调该项目标工作，统筹规划目标改进方案，组织

小组成员彼此相互配合，保证该项工作进度。工作小组下设

办公室为药学部，负责具体任务目标的实施。

（二）医务科

1.牵头负责落实改进工作，持续开展住院患者静脉输液使用

率相关指标监测，将目标改进情况纳入科室绩效管理，建立

约束机制。

2.负责组织全院相关医务人员开展静脉输液管理相关培

训，强化静脉输液临床合理应用意识，在临床诊疗中严格执

行“能口服则不肌肉注射，能肌肉注射则不静脉注射”的用

药原则。

3.运用质量管理工具，查找、分析影响目标实现的影响因

素。

4.基于循证医学依据的干预措施实现持续改进，规定住院患

者无需静脉输液的疾病种类，提高住院患者静脉输液规范使

用率。

（三）药剂科

1.提供2023年医院及各临床科室住院患者静脉输液使用率

情况。并对结果进行内部验证，核实静脉输液统计的准确性，

上报至医务科。

2.每月监控各临床科室2024年住院患者静脉输液使用率情

况。

3.加强住院患者医嘱点评，评价住院患者静脉输液合理

性，并将点评结果与各临床科室住院患者静脉输液率进行

分析。

4.对于不合理使用静脉输液的病历，及时与临床科室沟通

并书面反馈，并要求临床科室进行整改。

5.强化静脉输液治疗药物不良反应发生的监测，向临床科室

及时反馈不良反应信息。

（四）护理部

负责制定静脉输液标准操作规程。如：对静脉输液配置后放

置时间合理性、输液滴注速度合理率等指标进行调查和监

控，进一步规范临床上在静脉输液过程中的合理使用，减少

由于操作导致的静脉用药不良事件的发生率。

（五）招标采购办

药事管理与药物治疗学委员会优化药品采购目录，招标采购

办执行药事管理与药物治疗学委员会决议采购药品。

（六）信息科

1.为医院提高住院患者静脉输液规范使用率改进行动提供

必要的信息系统支持。实现相关数据采集、综合分析、治疗

评价和上报，保障工作效率和数据质量。

2.实现完整统计静脉给药方式：静脉输液应包含静脉滴

注、静脉推注、静脉泵、微量泵泵入、推注泵。

3.实现完整统计液体类别：液体药品（如人血白蛋白（10g／

50ml)，左氧氟沙星氯化钠注射液）和用液体（如：氯化钠

注射液、葡萄糖注射液等）配制的药品均应计入静脉输

液。

（七）各临床科室

1.临床科室主任及护士长作为科室住院患者静脉输液规范

使用率目标改进责任人。

2.组织科室医师梳理本科室病种，找出无需静脉输液病

种，持续积累临床管理和实践经验。

3.临床科室应针对工作小组反馈的不合理静脉输液的病历

进行积极自查，提出书面的改进措施。

4.临床科室医师应加强静脉输液治疗药物不良反应监测，

并按照我院药物不良反应监测流程进行上报。

三、具体实施方案

（一）预期目标

根据《四川省卫生健康委员关于印发“医疗质量安全改进目

标”目标值及责任分工的通知》要求，我院的目标值：住院

患者静脉输液使用率≤87.00%；住院患者静脉输液平均每床

日使用数量≤4瓶（袋）。

（二）目标现状/基线情况

目前，我院HIS系统能够实现全院住院患者静脉输液率以及

各临床科室的住院患者静脉输液率的数据统计。2022年，

我院住院患者静脉输液使用率为87.38%，稍高于目标值

87.00%；住院患者静脉平均每床日使用数量为4.35瓶

（袋），稍高于目标值4瓶（袋）。

（三）实施路径/实施步骤

1.成立工作小组（2024年5月20日）

分管院领导作为小组组长，成立由医务科、药剂科、信息

科、护理部、招标采购办、临床科室各部门组成的专项工作

小组，同时明确牵头部门（科室）、责任人以及相应的工作职

责，建立静脉输液治疗管理相关工作制度。

2.完善信息系统数据提取（2024年6月13日）

医务科、药剂