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开展经肛全直肠系膜切除术的条件和经验

作者：康亮

文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20(6)

自2010年美国的Sylla报道首例腹腔镜辅助经肛门手术治疗直肠

癌成功之后，短短的几年时间里，在低位直肠癌治疗中，由于该术式

能很好地弥补现有经腹术式在处理位于狭窄骨盆中下段直肠的缺点，

因此受到全球直肠癌外科治疗领域的关注。

对于经肛全直肠系膜切除术（transanaltotalmesorectal

excision，TaTME）这样一种新型手术入路，现根据我们自己的体会，

谈谈开展的条件和经验，以帮助同道尽可能缩短学习曲线。

一、必备条件

因为TaTME结合了腔镜和经肛门入路手术的技巧，因此，术者需

具备良好的腹腔镜操作技能，同时应熟练掌握肛门周围器官的解剖。

目前，腹腔镜结直肠手术在我国已经基本普及，腹腔镜器械及技

术已相当成熟，重点在于经肛门操作部分的相应设备。

首先：必须有好的肛门拉钩将肛门显露，lonestar拉钩是很好的

选择；也可以通过间断缝合线将肛门牵拉固定在自制金属圆型拉钩上。

另外：痔手术时的半圆肛窥可帮助显露手术之初分离肿瘤下缘。

其次：必须有单孔操作通道，国际上通常采用GelpointPath及

SilsPort两种通道，鉴于前者尚未引入国内，因此后者在国内应用较

多，而国内也陆续有自主知识产权的产品上市，效果如何仍有待临床

的检验。

最后：因为该手术初始操作空间狭小，故操作平面的稳定性很关

键，Airseal气腹机可以为此提供很好的帮助。

由于TaTME与经腹腔入路完全相反，在不同的视野下，医生很可

能迷失正确的操作层面，导致相应的医疗性损伤或导致肿瘤根治的不

彻底性。因此，在经肛入路下对肛门部位解剖是否熟悉，是确定能否

顺利开展并尽快度过学习曲线的最关键部分。

有条件的单位可以进行盆腔标本解剖、甚至新鲜冰冻尸体试验获

得相关经验。而常用于开展腹腔镜手术之初的以猪为模型的动物实验，

因为猪直肠与人体解剖相去甚远，因此帮助不大。由于目前国内已有

部分单位有比较成熟的经验，因此参与这些单位的专题培训和现场手

术观摩，可以尽快地度过学习曲线。

二、前车之鉴

先期开展TaTME单位的经验是值得借鉴的。最理想的联合入路方

法为经腹和经肛两组人员同时操作，一方面，可以充分发挥腹腔镜和

经肛入路两者各自的优势，而且两者可以相互指引操作方向，利于经

肛操作者积累前期经验，还可以大幅缩短手术时间；但该方法需要两

套人员和设备。

序贯入路法可以先经腹游离至腹膜反折或到肛提肌水平转从肛游

离，也可以先经肛游离再处理血管。采用后者入路法时，需要在术前

对肿瘤准确分期，尽可能规避术前未行探查腹腔的风险；如果患者条

件合适、而且术者具备足够的经验，也可以完全经肛门完成该手术。

截至目前，我们已经完成完全经肛入路全直肠系膜切除术30余例，短

期效果良好。

尽管TaTME对距离肛缘越近的肿瘤越有优势，但刚开始时，距肛

缘7cm左右的肿瘤最合适开展。首先：该距离可以直视下在肿瘤下方

2cm缝合关闭肿瘤，保证足够的下切缘。先沿隔离线下方环形标记下

切缘，而后从后方全层切开肠壁，安全且易进入正确的后方层面，然

后向两侧拓展，按点-线-面的方法分离。

在后方层面确定并拓展后，再处理前方，操作平面应该是在会阴

浅横肌深面，联合纵肌表面，在分离过程中，切开纵行纤维，以锐钝

结合分离的手法，可以准确进入前方平面，然后同样以点-线-面层面

游离法向两侧拓展。

最后处理两侧，标志点为盆丛神经，因为神经往往有血管伴行，

因此术中可以向外侧伸展的小血管为参照物，在盆丛神经的内侧进行

游离，侧方游离时切记要避免过于靠外侧进入坐骨直肠窝，易损伤神

经或髂内血管导致大出血。目前，大多数术者认为，后方游离至骶

1~2水平，前方打开腹膜反折时即已经完成肛门部分操作。

总之，TaTME所需硬件部分仅为普通腹腔镜设备，关键在于术者

对TaTME术式理念的接受和对肛门附近器官新视野下的再认识。因此，

开展TaTME实际上不难，我们应该在接纳新理念的基础上，更快更好

地开展该术式，发挥它的优点，以便让适合的