肺病科大病历(中).pdfVIP

姓名：曾某出生地：四川省泸州市

性别：男常住地址

年龄：70岁单位：

民族：汉族入院日期：2012年03月26日16时40分

婚况：已婚病史采集时间：2012年03月26日17时40分

职业：其他劳动者病史叙述者：患者本人

身份证号：未带电话：

发病节气：春分可靠程度：可靠

入院记录

主诉：反复咳嗽、咯痰30余年，心累、气紧1年，复发加重10天

现病史：30余年前因受凉后出现咳嗽，卡白色粘稠痰，量少，不易咔出，无潮

热、盗汗、喘息、胸闷、气短、胸痛、咯血等症状，前往当地诊所就诊，给予口

服用药（具体用药不详）症状缓解，以后每遇冬春季节交替受凉或劳累后症状均

有不同程度类似发作，每年累计3个月以上，多次在当地医院就诊经口服药物（具

体用药不详）均可缓解。但病情逐年加重，1年前因受凉后出现上述类似症状伴

活动后心累、气紧，早起仅爬坡时心累，后逐渐加重以致日常生活甚至休息时也

感觉心累、气紧、咳嗽、咯痰一夜间及清晨为主，无潮热、盗汗、咯血、胸痛、

无突发突止性喘息、心前区压榨性疼痛、夜间阵发新呼吸困难、卡粉红色泡沫痰

等症状，反复在当地卫生院、江安县医院及泸州医学院附属医院门诊，给予西药

和输液（具体用药不详）上述症状好转出院。10天前因受凉后上述症状复发加

重，前往江安县医院就诊，行胸部CT等相关检查，诊断为“AECOPD”给予头孢

类抗生素抗感染氨茶碱解痉平喘。祛痰等治疗病情无缓解，出现上下肢水肿，今

为求进一步诊治，前往我院就诊门诊以”AECOPD、肺大炮”收入我科。入院症见：

咳嗽、咯白色泡沫痰，量少，易卡出心累、气紧、乏力动则有甚、双下肢凹陷性

水肿、汗出、神清、神疲、纳差、眠差、二便调、近期体重变化不明显。

既往史:无肺结核、肝炎等传染病史，无冠心病、糖尿病、甲减、高血压等病史。

无外伤、手术、输血史、无药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，农民，有从事石匠工作史，无长期外出工作史、生活久居史，

无疫水疫源史，传染病接触史，吸烟史50年，抽叶子烟50余年，约1斤每月，

吸支烟史1年，约15支每天现已经戒烟1年，饮酒史30余年，约50g每天。

婚育史：已婚育有2儿1女，身体健康。

家族史：家族中无先天性,遗传性疾病病史。

望闻问切

神志清楚，表情自然，神疲懒言，颜面目镜未见黄染，形体消瘦，体态自如，语

言清晰，语音有力，语速一般，高枕卧位，胸部膨满，虚里按之应手，动而急，

腹部平软，无积聚痞块及据按拒触痛，双细致凹陷性水肿。舌质暗红，苔微黄腻，

脉弦细数。

系统回顾

呼吸系统：无咯血、盗汗、与肺结核患者有密切接触史。

循环系统：否认心脏病史。

消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻史。

泌尿系统：无尿频尿急尿痛史。

造血系统：皮肤黏膜无出血、瘀斑、瘀点史，无骨骼痛史。

内分泌系统及代谢：无食欲异常、多汗、怕热史，否认糖尿病史。

神经精神系统：无失眠、头痛、瘫痪、意识障碍史。

肌肉骨骼系统：无骨折、外伤、股骨头坏死史。

体格检查

T:36.8CP:108次/分R:21次/分BP:161/79mmHg

全身体格检查:发育正常，形体消瘦，营养不良，慢性病容，神志清楚，神疲懒

言，扶入病房，高枕卧位，对答切题，查体合作。毛发分布正常，无稀疏、脱落，

无肝掌及蜘蛛痣。四肢末端紫绀，全身皮肤潮湿，全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑、

瘀点，全身淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，耳廓正常，耳道无分泌物，乳

突无红肿压痛，听力无障碍。鼻外形正常，鼻翼无煽动，无鼻塞及分泌物，鼻旁

窦无压痛，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔等大等圆，直