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老年人健康评估管理实施方案（试行）

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意

见》和《国务院关于医药卫生体制改革重点工作实施方案》，加快我

市基本公共卫生服务均等化进程，不断提升公共卫生服务机构的能力

和水平，促进基本公共卫生服务标准化、规范健康评估服务的行为，

保障老年人健康权益，提高养医疗务机构的服务管理水平，依据《国

家基本公共卫生服务规范》和《黑龙江省基本公共卫生服务项目管理

办法》，结合我市实际，制定本方案（以下简称《方案》）。

一、范围

本方案规定了医疗机构针对老年人健康评估服务的基本要求、健

康分级标准、评估规范、评估管理和服务质量评定与改进的要求。此

项工作拟设置两个基层医疗机构为试点，分别为尚义社区卫生服务中

心和五常镇卫生院。通过工作试行开展反映方案的完整性和可行性，

为正式开展此项服务工作提供可靠依据。

二、术语和定义

1、健康评估服务

指医疗机构为辖区老人提供的健康状况的系统评价和健康等级的

划分。

2、健康状况

指老人躯体健康、精神健康、社会健康等方面的状况。

3、健康等级

指医疗机构根据健康评估的结果对辖区老人的健康状况做出的等

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级划分。

4、健康史

指老人既往重大疾病史、家族疾病史、外伤史以及正在接受治疗的

情况，也包括影响老人健康状况的重大生活事件和重要因素。

5、精神状况

指老人在评估时的外表、行为、情绪状态、认知功能等方面的外在

表现。

6、功能评估

指对老人的感觉器官和运动系统完成功能活动情况以及老人完成

日常生活活动能力的评估。

7、自理能力

指老人完成基本生活活动和利用日常生活服务设施的能力。

8、社会功能

指老人与周围人群和环境的联系与交流状况。

9、决定能力

指老人是否能自主选择接受或拒绝医疗及养老服务机构服务的能

力。

10、风险评估

指医疗机构对在辖区老人健康体检及诊疗过程中可能出现的、易造

成老人意外伤害的危险因素的评价和预测。

11、健康档案

指医疗机构对辖区老人的健康评估结果和有关问题的格式化记录，

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以及既往诊疗资料和体检记录。

12、评估中心

指由医疗务机构行业管理部门设立、认可或委托的，为辖区老人提

供专业化健康评估服务的机构。

13、评估室

指由医疗务机构设立的、用于提供健康评估服务的专门场所。

14、评估员

指经医疗务行业管理部门培训并获得有关机构的资格认定，可从事

健康评估服务工作的专业服务人员。

三、健康评估要求

1、评估的目的

评估结果仅作为老人现有健康状况的说明，而非疾病的诊断。提

供老人健康管理的主要内容和要求，提供入院、转介、出院以及制订

老人照顾计划的依据。提供老人生活照料服务和医疗护理服务定性

的、定量的要求。提供老人照顾服务中意外风险的机率，采取规避

风险措施的依据。

2、基本要求

医疗机构辖区的老人均应接受健康评估服务。评估服务应由具有

认定资质的从业人员完成。健康评估应遵循规定的程序和规范，评

估结果须由评估员签字确认。应使用医学、护理学服务行业的专业

术语。

3、评估内容

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（1）基本资料

应包括姓名、居民身份证号、性别、出生日期、文化程度和婚姻状

况等个人基本信息，还应包括经济来源、居住情况、主要照顾者等社

会信息。

（2）健康史

应包括现病史和既往病史、家族疾病史、外伤史、药物过敏史、

目前接受的治疗护理方案等信息，还应包括饮食要求、营养和皮肤等

需要特别注明的健康问题的信息。

（3）精神状况

应包括认知、情感和意志行为各方面的信息，还应包括自杀、伤

人等需要特别注意的心理和行为问题的信息，可以有选择的使用精神

卫生评定量表。

（4）功能活动

应包括言语、视力、听力等沟通能力的信息，还应包括完成进食、

个人卫生等日常功能活动的信息，应注明眼镜、助听器、拐杖等辅助

器具的使用情况。

（5）社会功能

应包括社会活动的参与程度、自身感受等信息，还应包括社会支

持、社会评价等信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。

（6）应对褥疮、跌倒意外、自杀等需要特别注意的健康问题进行专

门评估。

4、评估分类

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（1）入院评估

入院时应对老人进行入院评估，事先应向老人和家属解释评估的

目的和要求，并取得老人合作。评估可以分阶段