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绍奇谈医【6】

几个有关问题的讨论：

1.关于桔梗的使用：

桔梗在外感咳嗽方药中颇为常用。徐灵胎在评批《临证指南医案》

中，曾不止一次地提出异议，他认为桔梗升提，究非嗽家所宜。桔梗

汤（桔梗、甘草）虽是仲景方，但也应该多用甘草，少用桔梗。桔梗

的主要作用是祛痰，古今论者皆以桔梗升提，故为“诸药之舟楫”，

实际上不过指其祛痰外出的作用而已。咳嗽痰多者，当然可用。桔梗

虽升，但配以枳壳之降或前胡之降，升降相合正适以舒畅气机，利胸

膈咽喉。但对于干咳无痰者当忌用。金荞麦、远志袪痰作用似较桔

梗为强，刺激性干咳用之多不佳。桔梗的用量，一般以3至6克为宜。

2.关于止咳方：

如前所述，外感咳嗽的治疗，应当以病因治疗为主。这也是中医

学“治病求本”的思想之一。“治病求本”的概念较广泛，对于具体

的病证来说，就是症状（如咳嗽）为标，病因（如风寒、风温）为本。

张介宾说阳气、阴精、胃气这些内容是万病之共本；起病之因，便是

病本。《灵枢》说“治之极于一，一者因得之。”就是这个意思。所

以，外感咳嗽，当分六气论治，原因消除，咳嗽可止。

但是，也有风去、寒散、热清、燥复，而咳嗽仍然不休不止者。

这时，要看有无兼挟（如痰饮、瘀血、食积等），有否脏腑内伤（如

脾虚、肾虚、肺虚），如有，则须兼治兼挟，脏腑内伤有时更需要放

作重点，例如咳嗽不止，而食少，便溏、乏力、汗出畏风这样的脾肺

两虚症状出现了，再用宣散降气消痰止咳，势必更加损伤已虚的脾肺，

应改以调理虚损的治法，甚至可以完全不管咳嗽，诚如叶天士所说：

“已经食减便溏，何暇纷纷治嗽”。通过健脾、益气、温肺，治本为

主，不治咳嗽而咳嗽自止。这里本的概念又调整成为“病为标，人为

本”了。

如果已无六气为病的表现，也不见兼挟及脏腑虚损而咳不止者，

可以考虑用止咳方来止咳。于此宋元多用罂粟壳、冬花，《圣济总录》

多用百部（如百部丸方：百部、款冬花、天门冬、贝母、桔梗、紫苑；

百部煎方：百部、生地、生姜、百合、麦冬；紫菀散：紫菀、冬花、

百部）。以及九仙散（冬花、罂粟壳、贝母、人参、桑白皮、五味子、

乌梅、阿胶、桔梗）。

今人姜春华老师用截咳汤（南烛子、五味子、乌梅、诃子、马勃、

天浆壳）；姚善止医师用咳停方（焙蜂房、蝉衣、诃子、浙贝、川贝、

木蝴蝶、桔梗、白前、玄参、野荞麦、连翘），张孟林医师用速效止

咳汤（炙冬花、炙僵蚕、川贝、炙粟壳、桔梗、全蝎），这些处方，

可供临床者参考。一般来说，表证未解者，痰多者皆不宜用。

3.关于痰白为寒，痰黄为热：

此固其常也，教科书上这样写，原不为过。但是，只凭痰之颜色

分辨寒热是不够的，有些时候甚至会导致判断出错。痰白痰黄不要紧，

关键是痰稠不稠，黏不黏，黏稠之痰，始为真热痰，这种痰，很难咯

出。病人会告诉你：“黏在喉咙里出不来”。黄而黏稠为热，白而黏

稠更是热。痰色黄而稀，易咯出，即不能判断为热，亦只不过说明其

在体内停蓄的时间稍长而已，而白而胶黏的痰，是津液因为燥火熏

灼煎熬成痰，还没有来得及在体内停留，即变为胶黏，因此属热属燥。

当然，这只是就痰论痰，并不是说不要四诊合参。

4.关于燥邪

前面已经说过秋燥，并且提及，由于诸多原因，使燥邪致病更为

多见，除了风挟温热而燥生，风寒化火化燥这些之外，还有诸如大气

污染，汽车尾气，吸烟，居处高楼这些致燥的现代因素。我在这里想

说，燥要分别内燥与外燥。外燥有二，一是指秋令感受的燥邪时邪，

二是指风寒风温化燥的病理变化。时邪初起，病在表卫，故虽见干咳

无痰，口干咽干燥象，但仍须透达外邪。寒温化燥，清其热则燥气自

平，其间略加养阴生津之品就可以了。这些都属于外燥。内燥则不同，

属于杂病的内燥由五内精血津液枯涸所致，虽然燥象相近，但其程度

严重得多。知此，喻氏所论乃是阴虚肺燥，而清燥救肺汤为什么要选

人参而不是沙参的道理也就出来了。

此方之适应证，也应当不是“温燥伤肺”，更不当在什么“轻宣

肺燥”之列，而是杂病内燥之方。二十五年前我在西苑侍诊于方药中

老师时，北京拉炼厂有一老工人患肺癌来就诊，其证干咳，喉有黏痰，

但胶黏不出，气逆喘促，方老即处以清燥救肺汤用人参的方，加吞浙

贝、虫草粉，效果不错。此病例我曾留心随访过数年，所以印象颇深。

5.关于喉痒：

外感咳嗽常见喉痒的