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细胞调理评定问卷

姓名（填空题）[填空题]*

性别[填空题]*

出生年月日[填空题]*

您的身高[填空题]*

您的体重[填空题]*

药品过敏史[填空题]*

输液/血过敏史[填空题]*

您的联系方式[填空题]*

主诉（重要症状及体征）[填空题]*

调理需求及目的[填空题]*

健康评定

1.您多长时间做一次健康体检？[单选题]*

一向不做

○

六个月

○

一年

○

○2~3年

○3年以上

2.下列健康体检项目与否正常？（异常状况请备注阐明）

[排序题，请在中括号内依次填入数字]*

[]（1）血液有关检查

如：肝功效、肾功效、血糖、血脂、风湿4项、乙肝、丙肝、艾滋、梅毒、癌症筛查等

与否正常？

[]2（）心电功效检查

[]3（）B超/彩超如：肝胆B超/彩超与否正常？

[]4（）X光线/DR/CT如：肺、颅脑等与否正常？

3.您最关注的健康问题是什么？[多选题]*

□免疫力

□肠胃功效

□心肺功效

□性功效

□其它

4.您的直系亲属与否患有下列疾病？[多选题]*

□肿瘤（肿瘤名称）

□糖尿病

□高血压

□痛风/高尿酸血症

□心血管疾病

□呼吸系统疾病

□消化系统疾病

□其它

状况备注阐明：

□以上均无

5.您的饮食与否正常？[多选题]*

□正常

□食欲减退

□食欲旺盛

□易饥

6.二便与否正常？[多选题]*

□正常

□经常便秘

□经常腹泻

□尿频

□尿急

□尿痛

□其它

7.您与否经常感冒发热？

[单选题]*

○无

有状况备注阐明：（如1年发生多少次？）

○

8.您与否经常扁桃体发炎？[单选题]*

○无

有

○

状况备注阐明：（如1年发生多少次？）

9.您与否有慢性咽炎，经常有干咳、咽部不适感？[单选题]*

○无

有

○

状况备注阐明：（如1年发生多少次？）

10.您与否有鼻炎？[单选题]*

○无

有

○

状况备注阐明：

11.您与否饮酒？[单选题]*

○否

偶然

○

经常

○

每天必饮

○

12.您与否有吸烟？[单选题]*

从不吸烟

○

吸烟

○

已戒烟

○

13.您每天运动时间？[单选题]*

一向不运动

○

＜60分钟

○

○60~120分钟

＞120分钟

○

其它

○

14.您与否处在下列状态？（女性必填）[单选题]

备孕中

○

怀孕中

○

哺乳期

○

以上均无

○

15.您现在处在月经周期的什么时期？（女性必填）[单选题]

月经第1-3天

○

月经第3-7天

○

月经第8-20天

○

月经第20-28天

○

其它

○

16.您与否有内分泌紊乱及月经不规律、痛经、卵巢早衰及提前绝经等？状况备注阐

明（女性必填）[填空题]

17.您与否有甲状腺结节、甲状腺炎、甲亢、甲功效低下？[单选题]*

○无

有

○

状况备注阐明：

18.您与否有常年手脚冰冷，空调房间明显感觉很冷？[单选题]*

○无

有

○

状况备注阐明：

19.您的生活作息更靠近哪种？[多选题]*

□上班族

□经常出差

□经常倒班

□家庭主妇

□经常在外应酬

□其它

20.您与否有血液异常有关疾病？[多选题]*

□无

□血小板减少

□再生障碍性贫血

□缺铁性贫血

□白血病

□其它

21.您与否患有恶性肿瘤？（肝癌、肺癌、肾癌、膀胱癌、胰腺癌及直肠癌、胃癌、食道

癌等)[单选题]*

○无

有

○

状况备注阐明：

22.您身体近期与否有出现皮肤紫癜？[单选题]*

○无

有

○

23.您与否有下列状况？[多选题]*

□高血压

□高血脂

□高血糖

□以上均无

24.您与否有患有下列疾病？[多选题]*

□心律失常

□心肌炎

□冠心病

□心绞痛

□心梗

□动脉硬化

□脑梗塞

□血管堵塞

□以上均无

25.您与否患有呼吸系统疾病？[多选题]*

□无

□气管/支气管炎

□肺炎

□哮喘

□肺结核

□尘肺

□肺结节

□其它

26.您近期与否有过敏状况？[多选题]*

□无

□药品

□花粉

□食物

□宠物

□尘埃

27.您与否经常发生下列过敏症状？[多选题]*

□无

□过敏性皮炎

□湿疹

□皮疹

□荨麻疹

28.您与否患有下列