养老机构老年人健康档案管理规范 .pdf

附录A（资料性）

基本信息

养老机构名称：档案号

姓名性别：1.男2.女出生日期年月日年龄国籍

出生地省（区、市）市区籍贯省（区、市）市民族

身份证号婚姻：1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚5.其他

基本

现住址省（区、市）市区电话邮编

信息

户口地址省（区、市）市区邮编

原工作单位职业

担保人姓名关系电话单位

1.城镇职工基本医疗保险2.城乡居民基本医疗保险3.贫困救助4.商业医疗保险5.全公费6.

付费方式

全自费7.其他社会保险8.其他

入住机构时间年月日时离开机构时间年月日时住机构天

入住机构时

身体状况

离开机构时

身体状况

药物过敏：1.无2.有，过敏药物

离开机构原因：1.回家2.转其他养老机构3.转院就医4.死亡5.其他

签名：年月日

附录B（资料性）

健康评估

档案号

姓名性别年龄身份证号

评估类别入院评估例行评估即时评估

健康状况

评估结果

评估人：评估日期：

附录C（资料性）

日常生活能力（ADL）评定量表

项目评分分值评估内容

可独立进食，自己在合理时间（约1小时内完成一餐饭），自行或用辅具进

10分

食不需要协助

进食

5分需部分帮助，前述某个步骤需要一定帮助，如切好食物或穿脱进食辅具

0分完全依赖他人，无法自行取食

5分可自行完成盆浴、淋浴或擦澡，不需他人协助、监督或持续敦促

洗澡需要别人协助监督或持续敦促才能完成；可自行完成，但执行过程困难或清

0分

洁度不佳

5分可自行牙、洗脸、洗手、梳头发和刮子

修饰

0分需别人协助才能完成上盥洗项目

10分可自行穿脱衣裤鞋袜，必要时使用辅具

穿脱