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按病种分值付费(DIP)专题培训

目录

Contents

—

01DIP的政策背景

02DIP的基本概念

03分值点值测算及结算相关

04总结

DIP付费改革背景

口人口老龄化，缴费与支出比下降，医保基金有“入不敷出”风险

口作为经济杠杆倒逼医院改革提高诊疗质量、压制过度医疗，轻症、重症患

者分流，推进分级诊疗

口最直接就是控费，保基本，解决看病“贵“、看病“难”

费用类别费用金额

费用金额

费用金额

实际费用10000

12000

8000

患者自付4000(40%)

4800(40%)

3200(40%)

医保补偿6000

5200

6800

医院结余0

-2000

2000

标准

超额赔付

盈余

按病种分值付费(DIP)

举例：假设某病种支付标准10000,患者自付比例40%,说明：

附件1

国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范

ChinaHealthkareSecurityTechnicalSpecificationof

Diagnosis-IntenventionPacket(DIP)

首都医科大学国家医疗保障研究院

2020年10月

附件：

医保基金结算清单编码填报规范(试行)

附件2

DIP目录库(1.0版)

首都医科大学国家医疗保障研究院

2020年10月

按病种分值付费(DIP)技术规范

主目录、核心病种、病种分值等

按病种分值付费(DIP)的概念

DIP--按病种分值付费(Diagnosis-InterventionPacket)

在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付。

——《国家医保DIP技术规范》

核心理念

结算清单/病案首页穷举、聚类分组病组随机均值

出院诊断

疾病编码入院病情

主要诊断：

诊断A

***

其它诊断

:

手术、操作编码

手术、操作日期

手术级别

手术及操作名称

手术操作医师

切口愈合等级

麻醉方式

麻醉医师

***

手术1

***

操作1

DIP病种目录形成

一对多，相互映射，形成病种

手术1操作1

诊断A

主目录

诊断A+--

诊断A+手术1

诊断A+操作1

诊断A+手术1,操作1

诊断B+--

诊断B+手术1

诊断B+操作1

诊断B+手术1,操作1

例次

2006

5000

3000

12

1600

3100

3200

核心病种

≥15例

综合病种15例

主诊断A

主诊断B

手术1操作1

手术1操作1

十

十

DIP病种目录形成

■■■■

■

三级目录——病种分组

●三级目录是基于大数据对同一诊断下不同治疗方式共性特征(相同诊断、治疗方式的资源消耗相近)的聚类分组，是大数据病种分组的基础目录库【诊断+手术操作】

●目前核心病种组11533组，综合病种组2499组.二级目录——分组叠加

●在三级目录基础上的聚类，是相同诊断、不同治疗方法的分组，其资源消耗再不尽相同，综合反映了同一诊断对于治疗方法选择的均衡性、治疗技术的难易程度。【诊断+治疗方式】

●目前约为3000组左右。一级目录——病种分类

●基于诊断学对疾病分类的解读，是对二级目录疾病诊断与治疗方式的聚合.【诊断类目和

治疗方式聚合】

●目前约为1194个.主索引——总目录

●基于解剖学和病因学建立疾病分类素引，提升针对分级目录的管理效率.

●目前约为129个.

DIP目录库的建立与入组

目录库的建立

微观

聚类

宏观

宏观

组别序号

三级目录

二级目录

一级目录

主索引

疾病

诊断

治疗手段

1

C15.1

保守内科治疗

保守治疗

(含简单操

作)

食管各部位

恶性肿瘤

消化系统疾

病及功能障

碍

2

C15.1

颈胸腹三切口全食管切除术(42.4202)

全食管切除术

食管各部位

恶性肿瘤

消化系统疾

病及功能障

碍

3

C15.1

颈胸腹三切口全食管

切除术(42.4201)+

空肠(营养性)造口