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全直肠系膜切除术（TME）

一、外科治疗观念的转变

20世纪80年代，医学模式逐渐向心理学、社会学模式转变，直

肠癌的外科治疗模式亦悄然发生了变化。Miles以来的近一百年，直肠

癌外科治疗遵循的原则一直是：“彻底根治、提高生存率”，腹会阴

联合直肠切除术(Miles术)作为直肠癌外科治疗的经典术式被广为接受。

随着人们生活水平的提高，直肠癌患者已不只满足于长期存活，生活

质量已成为一项检测治疗效果的新的综合指标，直肠癌的外科治疗从

“单纯追求手术彻底性”向“根治性和生活质量并重”的方向发展，

Miles术已成为直肠癌根治性切除术中的最后一种选择。自20世纪90

年代，全直肠系膜切除术(TME)已经逐渐取代Miles术成为治疗中低位

直肠癌的金标准。

二、TME的解剖学基础

1.直肠系膜：解剖学上，直肠中、下段并无系膜结构；临床上，

将由盆腔筋膜脏层包绕直肠后壁及侧壁的血管、神经、脂肪及淋巴组

织所形成的结构称为直肠系膜。腹膜反折以上的直肠有腹膜覆盖，反

折以下的直肠没有腹膜覆盖，而代之以盆筋膜。盆筋膜分为脏层和壁

层，脏层由腹膜下筋膜向上进入腹膜反折以下的盆腔后，其浅叶包绕

盆腔的内脏，如膀胱、子宫、直肠等而构成。与脏层筋膜相对应，腹

膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周，成为盆筋膜的壁层，输

尿管及供应盆腔内脏的血管、神经走行于壁层下，腹膜反折以下的直

肠及直肠系膜为盆筋膜的脏层所包绕，脏、壁层之间为疏松结缔组织

构成的无血管区，其侧方为双侧髂内动静脉，尾侧为肛管括约肌，在

侧方和尾方处脏层和壁层筋膜相融合。在S4椎体前方，盆脏筋膜和盆

壁筋膜汇合形成直肠骶骨筋膜(或韧带)。在直肠骶骨筋膜的尾侧，盆

脏筋膜呈双层结构，分为前叶和后叶，支配泌尿生殖系统的内脏神经

穿行于两层之间，在侧方与环绕血管和腹下丛的结缔组织及“侧韧带”

融合。

2.Denonvilliers’筋膜：即腹膜会阴筋膜或尿直肠膈。1836年，

法国学者Denonvilliers首次描述直肠与精囊之间有一层类似肉膜样的

膜，是盆脏筋膜的增厚部分。Denonvilliers筋膜下起会阴筋膜，向上

与Douglas窝处的腹膜相连，然后，向侧方与环绕血管和腹下丛的结

缔组织融合，其成分也从薄而透明变为致密的膜。该筋膜分为两层，

较厚的前叶附着在前列腺及精囊腺表面，后叶与直肠间有一层薄的疏

松结缔组织。女性的Denonvilliers筋膜较薄，不分层，向下行呈楔状，

形成直肠-阴道三角。TME时应在此Denonvilliers’筋膜内或前进行，

在女性应避免损伤阴道后壁，造成直肠阴道瘘；在男性应避免损伤前

列腺和精囊腺。

3.直肠骶骨筋膜(rectosacralfascia)：在S4前方由盆脏筋膜和盆

壁筋膜汇合形成一致密纤维束带，即直肠骶骨筋膜(或韧带)。它使直

肠沿骶骨的弧度附着于骶骨，骶正中动、静脉的细小分支经此进入直

肠。传统手术在用手指做钝性分离时，常在此受阻。TME强调用锐性

分离剪断使骶骨间隙敞开，解剖至尾骨尖，侧方注意保留盆神经。

4.直肠中动静脉：直肠中动脉为髂内动脉的细小分支，变异较大，

在直肠两侧的骨盆直肠间隙内沿直肠侧韧带向内前方，穿过盆神经丛

至直肠。当结扎直肠上动脉以后，直肠中动脉和肛门动脉能营养腹膜

反折以上8～10cm长的残留直肠，甚至在完全切断直肠侧韧带并结扎

直肠中动脉后，腹膜反折以下的直肠仍有较好的血供。

5.直肠侧韧带：关于直肠侧韧带，解剖学研究存在着较大分歧。

从外科角度来看，直肠侧韧带为基底位于盆腔侧壁、顶端进入直肠的

三角结构，由直肠侧方含直肠中动脉、骶神经、脂肪的结缔组织构成。

正常状态下并无真正的侧韧带存在，只有在手术分离过程中，当直肠

被牵拉时方可显出。

6.盆腔自主神经(pelvicautonomicnerve,PAN)：盆腔自主神经

包括腹下神经(交感神经)和盆内脏神经(副交感神经)：

①腹下神经位于L5、S1上部前面的腹主动脉末端及其分叉处，司

射精功能，此丛常称为骶前神经(presacralnerve)。此神经丛在越过骶

岬后分成两个分支，在骶岬前距中线约1cm，距两侧输尿管约1.5～

2cm处，于腹膜后盆腔脏层筋膜前，沿输尿管和髂内动脉向侧、尾方

向走行，与