医院医嘱制度 .pdf

医院医嘱制度

文档序号：XXYY-ZWK-001

文档编号：ZWK-20XX-001

XXX医院

医嘱制度

编制科室：知丁

日期：年月日

医嘱制度

1.目的

对医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医

疗质量和医疗安全。

2.范围

医务人员下达、审核及执行医嘱时。

3.定义

无

4.内容

4.1人员资质：医嘱必须由经医务科批准。获得本院处方权的执业

医生在其授权范围内下达，禁止应用他人的权限开具医嘱。

4.2医嘱分类：医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和口头医嘱。

4.2.1长期医嘱

4.2.1.1定义：长期医嘱是有效期大于24小时，医生开出停用医

嘱后才失效。

4.2.1.2内容：包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体

位、病危病重、饮食、陪护人员、药物使用、隔离等。

4.2.1.3取消长期备用医嘱（PRN）。

4.2.2临时医嘱

4.2.2.1定义：临时医嘱是只执行一次的医嘱，24小时以内有效。

4.2.2.2药物临时医嘱分类：分为Once、ST医嘱、补药、S（术

前、术中）医嘱。

4.2.2.2.1Once医嘱指非紧急用药，24小时内执行的医嘱。

4.2.2.2.2ST医嘱指的是患者需要紧急用药，在30分钟内执行的

医嘱。

4.2.3口头医嘱及电话医嘱

4.2.3.1口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下，医师、麻醉

师可以下达口头医嘱，其他情况不允许使用口头医嘱。

4.2.3.2任何情况下不准执行电话医嘱。

4.3医嘱下达：

4.3.1下达时限：

4.3.1.1新入院患者、转入患者：医嘱应在患者到达病房后2小时

内下达。

4.3.1.2急危重症患者：在半小时内下达。

4.3.1.3术后患者：应立即停止术前医嘱，重开术后医嘱。

4.3.1.4住院患者：

4.3.1.4.1查房医嘱：每天例行查房的医嘱要求在

11:00以前开出，如病情变化时可以随时开出医嘱。

4.3.1.4.2手术医嘱：择期手术术前1天11:00前下达手术医嘱；

急诊手术医嘱随时下达。

4.3.1.5出院患者：患者出院前一天12:00前开具“明日出院”及

出院带药医嘱（除自动出院外），17:00前停止所有长期药物医嘱。

4.3.2记录位置：

4.3.2.1长期医嘱及临时医嘱：均要记录在病历中固定的记录单

（如医嘱单、麻醉记录单）上，其中医嘱单包括长期医嘱单、临时医

嘱单。

4.3.2.2口头医嘱：应临时计入口头医嘱记录本，然后补入病例相

应的记录单中。

4.3.2.3门诊医嘱：门诊患者的医嘱要记录在门诊病例中。

4.3.3书写要求：

4.3.3.1医嘱单是医疗诉讼中的重要证据，也是医疗护理过程中进

行信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。

4.3.3.2医嘱必须书写完整、层次分明，内容清楚、格式规范。一

项医嘱内容较多，在一行内写不完整可以跨行，但同一行内只允许有

一条医嘱。

4.3.3.3医师下达医嘱，应在病程记录中注明相应的

临床适应症或理由。

4.3.3.4书写、执行和取消医嘱必须注明时间，时间使用24小时

制，要具体到分钟。同一时间下达的多项手写医嘱可仅在首尾项签名。

4.3.3.5新入院患者医嘱顺序：

4.3.3.

5.1长期医嘱顺序：护理常规、护理级别、病危或病重、饮食种类、

诊疗项目、药物等。

4.3.3.

5.2临时医嘱顺序：血、尿、大便三大常规、肝功能等诊断性医嘱，

然后再写用药、处置等治疗性医嘱。临时医嘱必须注明执行时间。

4.3.3.6药物医嘱：

4.3.3.6.1内容：应包括药物的通用名称、用量（液体药物应包括

剂量及容量）、用法、速度。

4.3.3.6.2顺序：一组静脉给药包含多种药物时，先写溶剂的药名，

后按主次顺序排写药物名称，静脉输液超过一组应分组列出配方。