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急性缺血性卒中静脉溶栓及血管内治疗研究进展

本文原载于《中华神经科杂志》2017年第5期

脑卒中是我国居民死亡或致残的首要病因，其中缺血性卒中约占

80％，急性期的治疗对脑卒中患者的预后极为重要。国内外指南均推

荐在患者发病4.5h内采用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant

tissueplasminogenactivator，rt-PA）静脉溶栓为治疗急性缺血性

卒中（acuteischemicstroke，AIS）的首选方法。然而经循证医学证

实，能在时间窗内到达医院并具备溶栓适应证的患者非常有限，且大

血管闭塞性脑卒中在静脉溶栓后能实现血管再通的比例偏低。在此背

景下，近年来多模式血管再通方法应运而生。我们针对AIS血管再通

治疗的研究进展进行综述，旨在提高临床医师对该治疗方法的认识，

以利于对AIS患者进行个体化治疗。

1静脉溶栓

1995年，美国国立神经病与卒中研究院（theNational

InstitutesofNeurologicalDisordersandStroke，NINDS）报道，

当溶栓的治疗时间窗为3h时，在卒中发病3个月时，每治疗100例患

者，溶栓组比安慰剂组可以多出32例临床良好结局，65例结局相同，

3例加重，故净获益患者较安慰剂组多出29例，表明在发病3h内行

rt-PA溶栓治疗是安全有效的。1996年，rt-PA溶栓治疗获得美国食品

药品管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准。同年美

国卒中学会/美国心脏病学会将急性脑卒中发病3h内行rt-PA静脉溶栓

治疗首次写入指南，从此rt-PA静脉溶栓治疗AIS正式登上历史舞台。

但是3h的时间窗限制了静脉溶栓在临床上的广泛应用，因此，扩大时

间窗成为了溶栓治疗的研究热点。2008年，欧洲急性卒中协作研究III

（theEuropeanCooperativeAcuteStrokeStudyIII，ECASSIII）

证实3-4.5h内采用rt-PA静脉溶栓治疗是安全可行的，并且可以改善

患者的预后。2008年，EPITHET研究利用磁共振增强灌注成像与弥散

加权成像不匹配的影像学技术对发病3-6h的患者进行筛选后给予rt-

PA静脉溶栓治疗，结果提示，虽然治疗后患者脑梗死的体积变化无明

显差异，但rt-PA组再灌注率较高，且再灌注显著改善临床转归。

2009年，欧美国家卒中指南很快将内容进行了更新，推荐将rt-PA静

脉溶栓治疗的时间窗从3h延长至4.5h。但是2010年纳入的NINDS、

ECASS、ATLANTIS和平面回波成像评估的静脉溶栓汇总分析显示：

基于临床和CT平扫选择的发病时间超过4.5h的AIS患者，rt-PA静脉

溶栓的危害超过获益。2012年，第三次国际卒中试验（thethird

InternationalStrokeTrial，IST-3）收集发病在6h内的3035例AIS

患者，与以往试验不同的是，该研究有53％的患者大于80岁，合并

心房颤动、小卒中患者的比例均比既往研究高。该研究结果表明，尽

管AIS发病后6h内静脉给予rt-PA治疗，患者7d内的死亡率较高，

但随访6个月时患者的死亡率与安慰剂